Dica do autor: A Pêntade de Reynold é o sinal de alerta máximo da colangite aguda: febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito (tríade de Charcot), acrescidos de hipotensão e rebaixamento do nível de consciência — ou seja, sepse por obstrução biliar. Nesses casos o pulo do gato é reconhecer que, além de suporte hemodinâmico e antibiótico de largo espectro, o paciente precisa de descompressão biliar urgente. Quando não há disponibilidade de endoscopia (CPRE) ou de recursos para drenagem percutânea guiada por imagem, a opção cirúrgica viável e segura no contexto de urgência é a abertura do colédoco e colocação de um tubo-T calibroso para drenagem externa e alívio da pressão intraductal. Isso permite controle imediato da sepsesource, facilita colheita de bile para cultura e dá tempo para estabilizar o paciente antes de uma solução definitiva. Procedimentos que não descomprimem adequadamente o sistema biliar distal ao cálculo ou que são muito demorados e agressivos em um doente instável aumentam morbimortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistostomia percutânea no leito é uma opção aceita para pacientes sérios com colecistite aguda quando a colecistectomia é de alto risco e quando há acesso à via percutânea guiada. Mas na colangite com obstrução do colédoco, drenar apenas a vesícula pode não descomprimir o sistema biliopancreático se o óstio cístico estiver obstruído ou se houver cálculo impactado no colédoco distal. Em resumo: bom recurso quando a origem é vesicular e para pacientes que não toleram cirurgia, mas não é a escolha ideal para Pêntade de Reynold quando o objetivo é desobstrução do colédoco.

Alternativa B: CORRETA. A drenagem do colédoco com tubo-T é a opção cirúrgica mais adequada em ambiente com poucos recursos quando o paciente apresenta colangite grave e não há disponibilidade imediata de CPRE ou de drenagem transhepática percutânea. A colecistotomia ou medidas que não abordam diretamente o colédoco deixam a porta aberta para falha terapêutica. O tubo-T permite vazão contínua de bile, controle de infecção e acesso para exames/instilações futuras, além de ser relativamente rápida de realizar por via abdominal quando há condições mínimas para laparotomia/colecistotomia e colédocotomia.

Alternativa C: INCORRETA. A colecistostomia aberta com extração de cálculos da vesícula trata a colelitíase, mas não garante remoção dos cálculos impactados no colédoco. Mesmo que se realize exploração e tentativa de extração por via cística, isso pode ser ineficaz para cálculos distais e prolonga o tempo operatório. Em paciente séptico e instável, prolongar a intervenção aumenta riscos; o objetivo inicial é descomprimir rapidamente o sistema biliar, o que é melhor alcançado pela drenagem direta do colédoco.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistectomia associada à esfincteroplastia transduodenal (ou papilotomia aberta) é um procedimento complexo, demorado e com maior risco de complicações hemorrágicas e pancreatite pós-procedimento. Em paciente com colangite grave e instabilidade, essa abordagem agressiva não é indicada na urgência em unidades sem infraestrutura adequada; é preferível uma drenagem rápida e temporária (como o tubo-T) e, depois, planejamento para tratamento definitivo quando o paciente estiver estabilizado.

Resposta: Alternativa B