Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer um quadro de injúria renal aguda pré-renal por hipovolemia: diarreia e vômitos causam perda de líquidos, redução do volume intravascular e queda do fluxo plasmático renal. Quando os túbulos estão estruturalmente preservados, o rim ativa mecanismos para conservar sódio e água (SRAA, aldosterona, aumento da reabsorção proximal e ação da ADH), resultando em urina concentrada, baixo sódio urinário e fração de excreção de sódio (FeNa) baixa. Em números práticos, espera-se FeNa geralmente < 1% (alguns usam < 0,5% como mais específico), sódio urinário tipicamente 500 mOsm/kg). Atenção às limitações: pacientes em uso de diuréticos podem ter sódio urinário falseadamente aumentado — aí a fração de excreção de ureia (FeUrea 1–2%), sódio urinário elevado (> 40 mmol/L) e sedimento com cilindros granulares. O pulo do gato é correlacionar história (perda de volume), exame e exames laboratoriais (BUN/creatinina elevada na pré-renal) para “bater o olho e saber” que se trata de pré-renal.

Alternativa A: INCORRETA. Aqui há uma contradição fisiológica: FeNa 20 mmol/L sugere eliminação aumentada de sódio (mais compatível com ATN ou uso de diurético). Num quadro de pré-renal por hipovolemia esperamos sódio urinário baixo (< 20 mmol/L). Logo, essa combinação não condiz com a fisiologia esperada.

Alternativa B: INCORRETA. Esta alternativa é idêntica à A (duplica a mesma inconsistência), portanto também incorreta. Não existe justificativa fisiológica para FeNa baixa com sódio urinário elevado no contexto de túbulos intactos sem presença de diuréticos ou outras interferências.

Alternativa C: INCORRETA. FeNa > 1% indica incapacidade do rim em reter sódio e sugere lesão tubular aguda (ATN). Já sódio urinário < 10 mmol/L seria típico de pré-renal. A combinação é inconsistente: não faz sentido ter FeNa alta com sódio urinário tão baixo se os túbulos estivessem realmente incapazes de reabsorver sódio. Além disso, a história do paciente (vômitos/diarreia, hipotensão, BUN/creatinina elevada) aponta para pré-renal, não ATN.

Alternativa D: INCORRETA. FeNa > 1% e sódio urinário > 20 mmol/L são achados típicos de lesão tubular aguda (ATN) ou injúria intrínseca renal, quando os túbulos não conseguem reabsorver sódio. No caso em questão, a apresentação clínica é de perda de volume aguda com sinais de perfusão reduzida — cenário clássico de pré-renal, não de ATN primária.

Alternativa E: CORRETA. FeNa < 1% com sódio urinário < 10 mmol/L é o padrão esperado em injúria renal aguda pré-renal por hipovolemia. Reflete conservação renal de sódio e água com urina concentrada, compatível com a história de diarreia/vômito, hipotensão e elevação aguda da creatinina e ureia (relação ureia/creatinina elevada). É a resposta que casa melhor com a fisiopatologia e com o quadro clínico.

Resposta: Alternativa E