Dica do autor: A perfuração de úlcera péptica é uma causa clássica de abdome agudo com início súbito e dor de alto impacto. O mecanismo é a saída de conteúdo gástrico/duodenal para a cavidade peritoneal, levando a peritonite química que rapidamente evolui para peritonite bacteriana se não tratada. Fique ligado: fatores como uso de anti-inflamatórios não esteroidais aumentam a chance de lesão da mucosa e perfuração. No exame, o pulo do gato é identificar rigidez abdominal difusa com acentuação em andar superior (por localização do órgão), dor intensa que não melhora com mudança de posição e sinais sistêmicos de resposta inflamatória. Radiografia em ortostase pode mostrar ar livre sub-diafragma; na prática, a conduta imediata é ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro, inibição ácida endovenosa e avaliação cirúrgica urgente (reparação do orifício, frequentemente com técnica de Graham ou via laparoscópica). Saber bater o olho: dor súbita + peritonite generalizada + fator de risco para úlcera = pensar em perfuração péptica.

Alternativa A: INCORRETA. A apendicite perfurada cursa tipicamente com dor que migra do periumbilical para o quadrante inferior direito, sinais locais de irritação peritoneal no ponto de McBurney e febre; quando perfurada, pode causar peritonite, mas a topografia costuma ser inferior/direita, não predominantemente no andar superior. Em um quadro com dor súbita e resistência mais marcada no epigástrio, a apendicite fica em segundo plano como hipótese principal.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia digestiva alta produz sinais de perda sanguínea (hematêmese, melaena, palidez, taquicardia, hipotensão) e pode apresentar dor abdominal, mas não costuma provocar rigidez abdominal por peritonite. Além disso, a ausência de melena/hematêmese e a presença de resistência abdominal difusa orientam mais para perfuração do que para sangramento isolado. Claro que uma úlcera pode sangrar e perfurar, mas o quadro aqui é típico de perfuração com peritonite, não de sangramento isolado.

Alternativa C: INCORRETA. A diverticulite aguda costuma apresentar dor localizada no quadrante inferior esquerdo (em países ocidentais), alteração do hábito intestinal e febre; quando evolui para perfuração, geralmente provoca peritonite localizada ou abscesso, não um quadro de instalação súbita com máxima sensibilidade no andar superior. A distribuição topográfica e a história tornam essa alternativa improvável no contexto descrito.

Alternativa D: CORRETA. A perfuração de úlcera gástrica encaixa com o início súbito e intenso da dor, rigidez abdominal com maior intensidade no andar superior (epigástrio), sinais autonômicos (taquicardia, sudorese, palidez) e história de uso de AINEs como fator predisponente. A ausência de sangramento evidente não afasta a perfuração. O reconhecimento precoce é crucial porque exige ressuscitação e intervenção cirúrgica urgente; radiografia ou TC podem confirmar pneumoperitônio.

Alternativa E: INCORRETA. A colecistite aguda manifesta-se com dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e leucocitose; é tipicamente uma dor mais progressiva e localizada, não uma dor epigástrica súbita com peritonite generalizada. Complicações como perfuração da vesícula são menos comuns e tendem a gerar quadro localizado ao hipocôndrio direito.

Resposta: Alternativa D