Dica do autor: Quando a criança chega com dor óssea/muscular progressiva, febrícula, palidez, sangramentos cutâneos e mucosos, linfonodos aumentados e hepatoesplenomegalia, o pulo do gato é pensar em infiltração medular — e o diagnóstico mais provável nessa faixa etária é a leucemia aguda. Clinicamente, a explicação é simples: blastos na medula ocupam o espaço da hematopoiese normal, gerando anemia (palidez, cansaço), trombocitopenia (equimoses, epistaxes) e neutropenia ou leucemia com leucocitose anômala (febre, risco de infecção). A queixa predominante de dor óssea/deambulação vem justamente da expansão e infiltração medular. Na prática, bater o olho e saber: o exame inicial é um hemograma completo com contagem de plaquetas e diferencial e, preferencialmente, exame do esfregaço/periférico para buscar blasts. Se o hemograma sugere citopenias ou presença de blasts, o passo seguinte é encaminhar urgente para oncologia pediátrica e confirmar por mielograma/aspiração de medula com imunofenotipagem e citogenética para definir subtipo e prognóstico. Além disso, avaliar suporte: transfusão se necessário, profilaxia e manejo de complicações.

Alternativa A: CORRETA. Leucemia é a hipótese que melhor explica o conjunto: dor óssea/problema para deambular por infiltração medular, febre, palidez por anemia, sangramentos por trombocitopenia, equimoses difusas, linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia. O hemograma completo é o exame inicial e mais simples para levantar a suspeita — ele demonstra anemia, plaquetopenia e alterações no número de leucócitos e pode mostrar blasts circulantes. É o exame indicado inicialmente antes de exames mais específicos.

Alternativa B: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) causa sangramentos mucocutâneos e petéquias/ equimoses na criança, mas tipicamente ocorre com plaquetopenia isolada e sem alteração significativa na medula que provoque anemia profunda, dor óssea intensa, febre intermitente, linfadenopatia disseminada ou hepatoesplenomegalia marcante. O coagulograma costuma ser normal na PTI (tempo de protrombina e TTPa normais), porém o quadro sistêmico descrito na questão é mais compatível com infiltração medular por neoplasia que com PTI.

Alternativa C: INCORRETA. Neuroblastoma metastático pode dar dor óssea, massa abdominal e, às vezes, equimoses periorbitárias (“olhos roxos”) e hepatomegalia, mas a idade típica é menor (muitos casos <2–3 anos). Além disso, o exame inicial mais útil costuma ser imagem (ultrassom/TC abdominal, cintilografia para doença óssea secundariamente) e a dosagem de catecolaminas urinárias (VMA/HVA). O conjunto com anemia marcada, sangramentos difusos e linfadenopatia generalizada dirige mais rapidamente para uma síndrome mieloide/linfoproliferativa que para neuroblastoma; e o hemograma é o primeiro passo antes de cintilografia óssea.

Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de vitamina C (escorbuto) pode causar dor óssea, sangramentos gengivais e petéquias, porém costuma estar associada a sinais nutricionais, história dietética sugestiva e alterações radiográficas de ossos em crescimento. Não é característico provocar linfadenomegalia difusa, hepatoesplenomegalia marcada ou quadro febril intermitente com equimoses tão pronunciadas e início subagudo em dois meses com pancitopenia. Além disso, o primeiro exame a orientar não é a dosagem de ácido ascórbico, mas sim o hemograma e o exame clínico para descartar causas mais graves como leucemia.

Alternativa E: INCORRETA. Artrite idiopática juvenil costuma manifestar-se com dor e rigidez articular, sinais inflamatórios locais e, no subgrupo sistêmico, febre e hepatoesplenomegalia podem ocorrer. Porém, o sangramento fácil difuso, equimoses e palidez intensa por anemia severa são pouco compatíveis como apresentação primária; linfadenopatia localizada pode haver, mas o padrão de infiltração medular com trombocitopenia profunda e dor óssea difusa aponta para etiologia hematológica. A pesquisa de FAN não é exame inicial para um quadro hemorrágico/infiltrativo como este.

Resposta: Alternativa A