Dica do autor: O pulo do gato no manejo de sangramento uterino anormal em perimenopausa é lembrar que a maioria dos distúrbios menstruais nessa faixa etária tem caráter funcional: os ciclos se tornam anovulatórios ou há insuficiência lútea, com exposição estrogênica persistente intercalada por queda abrupta e sangramentos irregulares. Numa paciente hemodinamicamente estável, sem anemia significativa e com exame imagem que não mostra massa cavitária volumosa ou sinal de suspeita neoplásica, a primeira linha é o tratamento conservador com progestágenos cíclicos — eles antagonizam o efeito do estrogênio no endométrio, regularizam o ciclo, induzem transformação secretória e reduzem risco de hiperplasia. Procedimentos como histeroscopia ou terapia cirúrgica são indicados quando há falha do tratamento clínico, presença de mioma submucoso significativo comprovado intracavitário que explique o sangramento ou suspeita de patologia orgânica. Agonistas de GnRH servem para redução volumétrica pré-operatória ou como terapia temporária em miomas grandes, mas têm efeitos vasomotores e perda óssea e não são indicação rotineira inicial. Histerectomia (com ou sem anexectomia) é tratamento definitivo, porém é excessiva quando a paciente está estável e deseja evitar morbidade cirúrgica; retirada das tubas/ovários só se houver indicação clara, pois há impacto hormonal e riscos a considerar.

Alternativa A: INCORRETA. Agonistas de gonadotrofina (analogias do GnRH) promovem amenorreia e reduzem volume do mioma por supressão estrogênica, mas são indicados por tempo limitado (pré-operatório) devido aos efeitos adversos e custo. Nesta paciente não há anemia relevante nem mioma volumoso que justifique terapia pré-operatória; usar GnRH como primeira linha é exagerado. Além disso, a associação obrigatória com ressecção histeroscópica só faz sentido se houver componente intracavitário significativo e falha da terapêutica medicamentosa.

Alternativa B: INCORRETA. A ressecção histeroscópica é ótima para miomas submucosos que se projetam na cavidade uterina e são responsáveis por sangramento. Contudo, procede-se a esse procedimento quando há comprovação de componente intracavitário exposto e/ou falha do tratamento clínico. Um mioma intramural com pequeno componente submucoso de 25 mm pode não ser imediatamente indicativo para histeroscopia; antes, tenta-se terapêutica medicamentosa para controle e avaliação da resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia com anexectomia bilateral é tratamento definitivo para sangramento anormal, porém tem implicações importantes (morbidade cirúrgica, menopausa iatrogênica se os ovários forem retirados, impacto metabólico e cardiovascular). Não é indicação de primeira linha em paciente estável sem suspeita neoplásica ou falha prévia de terapias menos invasivas; a retirada rotineira dos ovários para “redução de risco” de câncer de mama não é justificável aqui.

Alternativa D: CORRETA. O uso de progestágeno oral em esquema cíclico (por exemplo, dias 12–14 até 25–28 do ciclo ou 10–14 dias por mês em ciclos irregulares) é a conduta conservadora adequada para regularizar sangramentos por disfunção ovulatória na perimenopausa. Atua transformando o endométrio, controlando sangramentos e prevenindo hiperplasia endometrial. É a primeira escolha em paciente estável, com mioma pequeno/sem grande componente intracavitário e sem sinais de alarme; avalia-se resposta em meses e, se houver falha, considera-se opções como DIU com levonorgestrel, histeroscopia ou tratamento cirúrgico.

Resposta: Alternativa D