Dica do autor: Na perimenopausa o que manda o espetáculo é a oscilação e a queda da reserva ovariana: os folículos ficam ‘teimosos’ e perdem a capacidade de ovular de forma regular. Isso leva a ciclos anovulatórios — o estrógeno pode até proliferar o endométrio, mas sem a ovulação não há progesterona para estabilizá‑lo. O resultado é um endométrio errático, com sangramentos imprevisíveis, intermitentes e às vezes volumosos. Bater o olho e saber: sangramento uterino anormal na perimenopausa costuma ser disfuncional por anovulação secundária à insensibilidade/ falência folicular, e não, inicialmente, doença infecciosa ou tumoral. Na prática clínica, claro, sempre avaliamos causas estruturais e sistêmicas, mas o pulo do gato é entender o papel da anovulação no processo.

Alternativa A: INCORRETA. Doenças de transmissão sexual podem causar sangramento (ex.: cervicite por Chlamydia ou gonorreia, alterações cervicais por HPV), mas na perimenopausa não são a causa mais frequente do sangramento uterino anormal. Além disso, o padrão costuma ser diferente — sangramento póscoito ou sangramento cervical — e há sinais locais à inspeção/citologia. Não é a explicação mais comum para sangramentos irregulares dessa faixa etária.

Alternativa B: CORRETA. "Insensibilidade dos folículos ovarianos" representa, na prática, a perda da regularidade ovulatória típica da perimenopausa. Há diminuição da reserva, flutuações de FSH/estradiol e ciclos anovulatórios com hiperplasia endometrial focal ou irregular. Esse mecanismo é, de longe, a causa mais frequente de sangramento uterino anormal na perimenopausa: o endométrio responde de forma imprevisível ao estímulo estrogênico não contrabalançado pela progesterona. Por isso, quando a paciente relata sangramento irregular nessa idade, o primeiro raciocínio é disfunção ovulatória.

Alternativa C: INCORRETA. Patologias endócrinas sistêmicas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, diabetes) podem sim provocar sangramento uterino anormal, mas representam causas menos comuns que a anovulação relacionada à perimenopausa. Cabe suspeitar nelas quando houver sinais clínicos associados (alterações de peso, lactação, alterações cutâneas) ou quando o quadro for refratário ao manejo inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Fármacos que agem no sistema nervoso central (alguns antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes) podem alterar o ciclo menstrual por efeitos sobre prolactina ou metabolismo hormonal, e alguns psicotrópicos podem aumentar risco de sangramento por efeito trombocitário; ainda assim, não constituem a causa predominante de sangramento uterino anormal na perimenopausa. Investiga‑se uso medicamentoso quando há histórico compatível.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de esteroides sexuais (p.ex. anticoncepcionais hormonais ou terapia hormonal) pode provocar sangramentos por irregularidade do endométrio ou ajuste do regime, e é uma causa iatrogênica importante quando presente. Porém, considerando a população geral de mulheres em perimenopausa com sangramento uterino irregular, a causa mais comum continua sendo a anovulação por alteração folicular, não o uso exógeno de hormônios.

Resposta: Alternativa B