Nível de dificuldade: intermediário
Dica do professor: O termo colecistite aguda define o desenvolvimento de um processo de inflamação da vesícula, que resulta, na imensa maioria das vezes, da obstrução do ducto cístico por um cálculo que, em 95% dos casos, ocorre em associação à colelitíase. Aproximadamente 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverão colecistite aguda em algum momento de sua evolução (geralmente após surtos repetidos de dor biliar). Uma crise de colecistite aguda começa com dor abdominal, que aumenta paulatinamente de intensidade, e se localiza debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de forma análoga ao que acontece com a apendicite, a dor da colecistite aguda pode iniciar no epigástrio, e, com o passar das horas, quando o processo se estende para a superfície peritoneal da vesícula, a dor torna-se localizada tipicamente no QSD. É comum a irradiação da dor para a região infraescapular. Anorexia, náuseas e vômitos são muito frequentes. É também comum a presença de febre baixa a moderada. O exame físico revela o sinal de Murphy em metade dos pacientes.
Alternativa A: INCORRETO. A elevação nas concentrações séricas de bilirrubina total e fosfatase alcalina não são comuns na colecistite aguda não complicada, uma vez que a obstrução é limitada à vesícula biliar; se presentes, eles devem levantar preocupações sobre a obstrução biliar e condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (um cálculo biliar impactado no ducto cístico distal causando compressão extrínseca do ducto biliar comum). Por isso é importasse solicitar a dosagem de bilirrubinas.
Alternativa B: INCORRETO. A USG é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de colecistite aguda, pois é de fácil realização, é excelente na detecção de cálculos biliares e ainda permite a avaliação de órgãos vizinhos. Possui sensibilidade e especificidade em torno de 95% para o diagnóstico de colecistite. A TC também pode identificar cálculos, espessamento da parede vesicular e líquido pericolecístico, embora com precisão inferior à da US.
Alternativa C: CORRETO. Como vimos, a sensibilidade da USG nos quadros de colecistite é de 95%, ou seja, em cada 100 casos, o exame conseguirá detectar a patologia em 95. Porém, em poucos casos (5%), podemos ter a presença de falsos-negativos (ou seja, o paciente tem a patologia, porém não foi identificada no exame), principalmente se houver presença de gás intra-abdominal, dificultando a visualização.
Alternativa D: INCORRETO. A pancreatite aguda (biliar) e colecistite aguda podem coexistir, já que ambas são complicações da mesma doença de base (a doença calculosa biliar). Para o diagnóstico de pancreatite são usadas a amilase e lipase, que geralmente estão aumentadas em 3 vezes o limite superior de normalidade. A amilase sérica aumenta em 6 a 12 horas após o início da pancreatite aguda. A amilase tem meia-vida curta de aproximadamente 10 horas e em crises não complicadas retorna ao normal em três a cinco dias. A lipase sérica aumenta dentro de quatro a oito horas do início dos sintomas, atinge seu pico em 24 horas e retorna ao normal em 8 a 14 dias. Elas não são usadas de forma seriada para avaliar gravidade.
Alternativa E: INCORRETO. Como na colecistite aguda, a cólica biliar causa dor no quadrante superior direito. No entanto, a dor da cólica biliar geralmente dura pelo menos 30 minutos, estabilizando em uma hora. A dor então começa a diminuir, com um ataque completo geralmente durando menos de seis horas. Um episódio de dor no quadrante superior direito com duração de mais de seis horas deve levantar a suspeita de colecistite aguda. Ao contrário da colecistite aguda, os sintomas constitucionais, como mal-estar ou febre, e os sinais peritoneais estão ausentes em pacientes com cólica biliar e os exames laboratoriais são normais.
Alternativa correta: letra C