Dica do autor: Na mulher em transição menopausal (idade por volta dos 40–50 anos) o quadro de sangramento uterino aumentado exige um raciocínio organizado. O pulo do gato é separar causas estruturais das não estruturais: imagine o mnemônico PALM-COEIN (polipo, adenomiose, leiomioma, malignidade/hiperplasia — e coagulopatia, ovulatória, endometrial, iatrogênica, não classificada). Adenomiose e miomas costumam provocar aumento do fluxo e dor; hiperplasia endometrial é uma preocupação em mulheres perimenopáusicas com sangramento prolongado e deve ser investigada por biópsia endometrial; o sangramento uterino disfuncional (ovulatório) é muito comum nessa faixa etária devido ao anovulatório e ciclos irregulares. A infecção pélvica aguda, por sua vez, tem quadro clínico mais sintomático: dor álgica, secreção, febre e sensibilidade anexial/cervical. No caso clínico típico sem sinais inflamatórios locais ou sistêmicos, com útero discretamente aumentado e cólicas crônicas, as hipóteses estruturais (adenomiose, miomatose, hiperplasia) e a disfunção endócrina ficam no topo da lista. Na prática, os exames que guiam o diagnóstico são beta-hCG, ultrassonografia transvaginal e, em mulheres ≥45 ou com sangramento anormal persistente, avaliação do endométrio por biópsia (ou histeroscopia se indicado). Fique ligado: o DIU (especialmente o não hormonal) pode agravar o sangramento, mas não descarta outras causas.

Alternativa A: INCORRETA. O sangramento uterino disfuncional (ou por distúrbio ovulatório) é uma hipótese muito plausível nessa paciente. Na perimenopausa há flutuação dos níveis hormonais com ciclos anovulatórios, o que leva a sangramentos prolongados ou irregulares. Clinicamente frequentemente há alterações do padrão menstrual sem sinais inflamatórios ou massa palpável importante; a investigação inclui beta-hCG, ultrassom e, conforme idade, biopsia endometrial para excluir hiperplasia ou neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. Adenomiose é compatível com o quadro: mulher de meia-idade, multipara, com dismenorreia progressiva e útero aumentado e doloroso. Adenomiose causa útero globoso e aumento de fluxo menstrual por acometimento difuso do miométrio; frequentemente a dor é um sintoma marcante, o que casa com as cólicas de longa data descritas.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina (leiomiomas) permanece como hipótese razoável. Miomas submucosos e intramurais frequentemente levam a menorragia e incremento do volume uterino; dependendo do tamanho/posição, o exame pode mostrar aumento uterino discreto ou até não detectar massas muito pequenas. Ultrassom transvaginal ajuda a elucidar essa possibilidade.

Alternativa D: CORRETA. Doença inflamatória pélvica é a exceção aqui — ou seja, a menos provável. O quadro de DIP costuma apresentar dor pélvica aguda, sensibilidade à mobilização cervical, dor à palpação dos anexos e frequentemente corrimento purulento e febre. Pacientes com quadro crônico podem ter dor pélvica, mas quase sempre há algum sinal inflamatório ou disfunção anexial à palpação. Além disso, o risco aumentado de DIP relacionado ao DIU é mais associado ao período logo após a inserção, não 5 anos depois. No fim das contas, sem sinais clínicos inflamatórios, DIP é pouco provável.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia endometrial é uma hipótese importante em mulheres perimenopáusicas com sangramento prolongado ou anormal. O risco de alterações proliferativas do endométrio aumenta com ciclos anovulatórios e idade >40; por isso, toda paciente nessa faixa com sangramento anormal deve ter o endométrio avaliado (biópsia ou histeroscopia) para descartar hiperplasia ou malignidade.

Resposta: Alternativa D