Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da anatomia: boa parte do duodeno (2ª a 4ª porções) é retroperitoneal. Em trauma contuso com compressão do epigástrio contra a coluna, o duodeno pode sofrer laceração ou hematoma e vazar ar para o espaço retroperitoneal. Esse ar tende a migrar para a pelve e acumular-se no fundo de saco de Douglas, onde ao toque retal pode ser percebido como crepitação — sinal de enfisema/air leak. Na prática clínica, esse achado é um sinal de alerta para perfuração ou rotura de víscera retroperitoneal (duodeno sendo a mais clássica nesse contexto). O diagnóstico é confirmado por TC de abdome com contraste (ar retroperitoneal, espessamento ou solução de continuidade do duodeno) e o manejo é quase sempre cirúrgico: reparo primário quando possível, drenagem e medidas para descomprimir o duodeno (sonda nasogástrica, às vezes exclusão pilórica/gastrojejunostomia ou técnicas complementares em lesões extensas). Fique ligado: outras lesões podem causar pneumoperitônio, mas a associação trauma contuso + crepitação em fundo de saco põe o duodeno no topo da lista.

Alternativa A: INCORRETA. Rotura esplênica costuma dar quadro de hemorragia intraperitoneal, instabilidade hemodinâmica, dor em hipocôndrio esquerdo e sinais de peritonite; no toque retal não é típico encontrar crepitação por ar. O achado de crepitação no fundo de saco está ligado à presença de ar no espaço peritoneal/retroperitoneal, o que não é a marca da lesão esplênica isolada.

Alternativa B: CORRETA. Rotura duodenal é a principal suspeita: por ser retroperitoneal, a ruptura pode gerar enfisema retroperitoneal que migra até a pelve, sendo percebido como crepitação no fundo de saco de Douglas ao toque retal. Na história típica há trauma contuso em epigástrio, dor abdominal alta, possível vômito e sinais inflamatórios tardios. A tomografia é o exame-chave e o tratamento é cirúrgico, com reparo primário quando possível e drenagem/medidas de descompressão do lúmen duodenal em lesões maiores.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda não costuma provocar crepitação no fundo de saco por ar; trata-se de um processo inflamatório (geralmente não infeccioso/sem perfuração) que causa dor epigástrica irradiando para as costas, náuseas e elevação de enzimas. Embora pancreatite grave possa causar coleções e até pseudo-aneurismas, o cenário de trauma contuso seguido de crepitação pélvica não é compatível com pancreatite isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto mesentérico provoca dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico, e sinais de isquemia intestinal (sangue nas fezes, leucocitose). Não é característico produzir enfisema no fundo de saco detectável ao toque retal. Além disso, a história típica é de fatores tromboembólicos ou vasospástico, não de trauma contuso isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Perfuração de jejuno é causa clássica de pneumoperitônio livre e peritonite difusa — portanto poderia causar ar na cavidade abdominal. No entanto, no contexto de trauma contuso com crepitação localizada no fundo de saco, o raciocínio anatômico favorece uma víscera retroperitoneal (duodeno) que libera ar para o espaço retroperitoneal e depois para a pelve. A perfuração jejunal costuma provocar sinais mais difusos e peritonite franca, além de pneumoperitônio intraperitoneal detectável por radiografia/TC de forma mais evidente.

Resposta: Alternativa B