Dica do autor: A questão nos traz um paciente que sofreu um acidente ofídico em tornozelo direito e foi levado ao pronto socorro do hospital da cidade apresentando dor e edema discreto em local associado à mialgia generalizada, ptose palpebral, diplopia e turvação visual. Qual dos tipos de acidente ofídico leva à SÍNDROME NEUROLÓGICA? Acidente crotálico.

O acidente crotálico, ocasionado pela cascavel, é o segundo tipo mais comum de acidentes ofídico apresentando o maior coeficiente de letalidade pelo risco de evolução para lesão renal aguda.

O veneno possui ações neurotóxicas, miotóxicas e coagulantes:

• Neurotóxica: manifesta-se nas primeiras horas após picada com fáscies miastênica, ptose palpebral, flacidez da musculatura facial, alteração pupilar, oftalmoplegia, turvação visual e/ou diplopia. Além disso, pode evoluir com dificuldade de deglutição, diminuição do reflexo do vômito e alterações do paladar.

• Miotóxica: pode apresentar mialgia generalizada, lesão muscular com mioglobinúria secundária à rabdomiólise que pode acabar precipitando e causando lesão renal aguda por lesão intrínseca.

• Coagulante: pode haver aumento do tempo de coagulação com risco de sagramentos, em geral, pequeno volume.

O acidente pode ser classificado como leve, moderado ou grave, em que apresentam indicação de tratamento conforme a classificação da gravidade.

• Leve: sinais e sintomas neurológicos discretos de surgimento tardio

• Moderado: sinais e sintomas neurológicos de surgimento precoce e mialgia discreta

• Grave: sinais e sintomas neurológicos graves e intensos com evolução à insuficiência renal aguda por alterações urinárias.

Alternativa A e B: INCORRETAS. Embora o acidente botrópico seja o de maior relevância no país, apresenta alta ação proteolítica com dor e edema local intensos levando à equimose local e manifestações sistêmicas secundárias a quadros hemorrágicos. Em todos os casos são realizados soro antibotrópicos, onde em casos leves são indicados 4 ampolas, nos moderados 8 ampolas e nos graves 12 ampolas.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta quadro clínico compatível com acidente crotálico: sinais e sintomas neurológicos (fáscies miastênica) associados à mialgia generalizada. Qualquer grau de acidente crotálico deverá receber soro anti-crotálico: acidentes leves 5 ampolas, moderados 10 ampolas e graves 20 ampolas.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o paciente apresenta um acidente crotálico, há indicação de soro anti-crotálico, além de analgesia, pois o paciente se enquadra como acidente grave com indicação de 20 ampolas pois apresenta fáscies miastênica evidente (ptose palperal e visão turva) e mialgia generalizada.

Resposta: Alternativa C.

Figura 1: Acidente botrópico - Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada. Fonte: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos – Ministério da Saúde (2001).