Dica do autor: Quando o canal colédoco está cronicamente dilatado e há grande carga litiásica intraductal, o problema não é só remover pedras: é evitar recidiva e manter uma via de drenagem eficaz a longo prazo. O pulo do gato é reconhecer que medidas temporárias (drenos, papilotomia isolada) podem resolver o episódio agudo, mas deixam o paciente à mercê de novas obstruções e de refluxo duodenal. Nesses casos, a anastomose biliodigestiva em Y de Roux oferece um desvio definitivo que promove drenagem direta da árvore biliar para o intestino, reduzindo pressão intraductal e a chance de recidiva—é especialmente indicada quando o colédoco está muito dilatado, há múltiplos cálculos, falha/inelegibilidade para tratamento endoscópico ou doença biliar crônica com alto risco de retorno das pedras. Fique ligado também que, na prática, decisões levam em conta condição clínica, disponibilidade de ERCP e experiência cirúrgica: quando a remoção por via exploratória é exequível e o ducto não está permanentemente dilatado, opções menos definitivas podem ser preferíveis; mas no cenário de dilatação marcante e numerosa litíase, a biliodigestiva costuma ser a escolha mais razoável e duradoura.

Alternativa A: INCORRETA. A coledocotomia com coledocorrafia sobre tubo em "T" foi por muito tempo prática padrão quando se fazia exploração transcirúrgica do colédoco. Hoje é aceitável em situações de exploração em que os cálculos foram retirados e há necessidade de drenagem temporária. No entanto, trata-se de solução temporária e não corrige a tendência a recidiva quando o ducto está cronicamente dilatado com grande carga litiásica. Além disso, a colocação de tubo em T tem morbidade própria (fístulas, saída precoce, desconforto) e, se o problema for estrutural e crônico, não evita novas obstruções.

Alternativa B: CORRETA. A anastomose biliodigestiva coledocojejunal em Y de Roux é a conduta mais adequada quando há colédoco permanentemente dilatado com múltiplos cálculos e risco elevado de recidiva, ou quando o tratamento endoscópico é pouco provável de ser curativo. Essa derivação cria um caminho de baixa resistência para o fluxo biliar, reduzindo estase e a chance de novos cálculos, além de ser uma solução definitiva em um único tempo cirúrgico associada à colecistectomia. Em resumo: é a alternativa que trata tanto da obstrução atual quanto do problema funcional/estrutural de base.

Alternativa C: INCORRETA. A duodenotomia com papilotomia aberta (ou papilotomia transduodenal) permite extração direta de cálculos impactados na ampola, mas quebra a barreira esfíncteriana e pode favorecer refluxo e recidiva. Além disso, é uma técnica mais indicada para cálculos distais impactados quando a via endoscópica não é possível; não é a melhor escolha para resolver de forma definitiva uma árvore biliar dilatada com numerosa litíase, pois não corrige a estase e tende a ter taxas maiores de complicação funcional a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Simples colecistectomia sem manipulação da via biliar principal seria claramente inadequada diante de colédoco preenchido por múltiplos cálculos e icterícia franca. Deixar a via biliar principal obstruída mantém o risco de colangite, lesão hepática e complicações sistêmicas; portanto, não é uma opção aceitável.

Alternativa E: INCORRETA. Litotripsia ou quimiolitíase (ácido ursodesoxicólico) têm indicações muito restritas: cálculos pequenos, predominantemente de colesterol, e sem obstrução aguda. No contexto de múltiplos cálculos grandes e dilatação marcante do colédoco, essas medidas são pouco eficazes e demoradas. A associação com papilotomia tampouco resolve o problema estrutural de estase e recidiva; logo, não é conduta adequada como primeira escolha.

Resposta: Alternativa B