Dica do autor: Adenomiose é quando tecido endometrial (glândulas e estroma) infiltra o miométrio, provocando aumento difuso da espessura do útero e alterações na junção endométrio-miometrial. O pulo do gato para suspeitar é mulher perto dos 40 anos, multípara, queixa clássica de menorragia e dismenorreia progressiva e útero ligeiramente amolecido ou "boggy" ao exame. Na ultrassonografia transvaginal a imagem costuma mostrar miométrio heterogêneo, ilhotas ou cistos mioendometriais e perda da diferenciação da zona de transição; na ressonância a espessura da zona juncional >12 mm confirma com mais segurança. Tratamento depende da intensidade dos sintomas e desejo reprodutivo: para quem quer preservar fertilidade tenta-se terapêutica hormonal (AINEs, anticoncepcionais combinados, progestágenos, SIU liberador de levonorgestrel) ou procedimentos menos invasivos; para paciente sem desejo reprodutivo e refratária ao tratamento clínico, histerectomia é a solução definitiva — e, se as condições anatômicas permitirem (útero não muito aumentado, sem complicações anexiais), a via vaginal é preferível por menor morbidade.

Alternativa A: INCORRETA. Endometriose costuma afetar superfícies peritoneais, ovários e septo reto-vaginal, cursando com dor cíclica, dispareunia e, muitas vezes, infertilidade. A imagem ecográfica típica da questão mostra alterações intramiometriais difusas (mais compatíveis com adenomiose), não nódulos ovarianos ou implantes peritoneais. Além disso, a conduta proposta (laparoscopia) seria indicada para diagnóstico e tratamento de endometriose quando houver suspeita de lesões visíveis ou dor refratária, mas no contexto apresentado a explicação clínica e o aspecto do miométrio apontam mais para adenomiose.

Alternativa B: CORRETA. Adenomiose é a hipótese que bate com a idade, o quadro de menorragia + dismenorreia refratárias e o útero levemente amolecido com aspecto ecográfico de miométrio heterogêneo/císticos. Como a paciente é multípara e tem parceiro vasectomizado (indicando baixo ou nenhum desejo reprodutivo), e já falhou o tratamento clínico, a histerectomia é tratamento definitivo. A via vaginal, quando tecnicamente possível (útero de tamanho normal a moderadamente aumentado, sem grandes miomas ou aderências), oferece menor dor pós-op, recuperação mais rápida e menos complicações que via abdominal.

Alternativa C: INCORRETA. Mioma (leiomioma) costuma se apresentar como massa focal circunscrita no miométrio, frequentemente palpável como nódulo irregular e com alteração da forma uterina. A miomectomia é indicada quando há massas focalizadas em mulheres que desejam preservar fertilidade ou reduzir sintomatologia por compressão. No caso descrito o útero tem superfície lisa, tamanho normal e o padrão ecográfico é difuso, não focal — portanto não é o quadro típico de mioma passível de miomectomia convencional.

Alternativa D: INCORRETA. Sarcoma uterino é raro, geralmente apresenta crescimento rápido e costuma ocorrer em mulheres mais velhas; o aspecto ecográfico e clínico costuma ser de massa heterogênea, muitas vezes volumosa, e há sinais suspeitos como rápida expansão. A cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia radical com linfadenectomia) é indicada para câncer cervical avançado, não como manejo de adenomiose ou suspeita rotineira de sarcoma sem confirmação. Logo, não se aplica ao caso.

Alternativa E: INCORRETA. Metaplasia óssea do útero é uma condição excepcional, geralmente associada a restos gestacionais ou processos inflamatórios crônicos e se manifesta por imagens ecográficas altamente ecogênicas com sombra acústica (depósitos calcificados/ósteos). Clinicamente é incomum e não se encaixa no quadro típico de menorragia+dismenorreia com miométrio difusamente alterado. A conduta proposta (laparotomia) também não faria sentido como escolha inicial.

Resposta: Alternativa B