Dica do autor: Em quem tem 35 anos ou mais e faz uso intenso de tabaco (≥15 cigarros/dia) o grande ponto é o risco cardiovascular relacionado ao estrogênio: contraceptivos combinados (que contêm estrogênio) elevam o risco de trombose venosa e eventos cardiovasculares, risco este amplificado pelo tabagismo e pela idade. Por outro lado, métodos apenas progestagênicos (oral, injetável ou implante) não têm esse mesmo impacto estrogênico sistêmico e, portanto, são preferíveis nessa faixa etária e condição. O injetável trimestral de progestágeno (DMPA) é uma opção altamente eficaz, independente do uso de preservativo, com boa adequação para quem busca segurança contraceptiva e tem contraindicação ao estrogênio. Vale lembrar os efeitos colaterais típicos (sangramentos irregulares, possível ganho de peso e preocupação com densidade óssea a uso prolongado) e que varizes isoladas não são indicação para evitar progestágenos, mas reforçam o cuidado com qualquer método que aumente risco trombótico.

Alternativa A: INCORRETA. O injetável mensal combinado contém estrogênio + progestágeno; por isso sofre as mesmas restrições dos contraceptivos combinados orais em mulheres ≥35 anos que fumam intensamente. Nessa paciente, o risco adicional de trombose e eventos cardiovasculares torna esse método inadequado.

Alternativa B: CORRETA. O injetável trimestral apenas com progestágeno é a melhor escolha entre as opções dadas: mantém alta eficácia, não adiciona risco estrogênico e é indicado em mulheres que não podem usar estrogênio (como fumantes pesadas ≥35 anos). É preciso orientar sobre possíveis sangramentos irregulares, ganho de peso e monitorar uso prolongado por causa do efeito sobre a massa óssea, mas do ponto de vista cardiovascular e de trombose é a opção mais segura.

Alternativa C: INCORRETA. O contraceptivo oral combinado diário contém estrogênio e está contraindicado nesse perfil (idade ≥35 e tabagismo ≥15 cigarros/dia) devido ao aumento do risco de tromboembolismo venoso e eventos arteriais. Mesmo sendo eficaz, não é seguro para esta paciente.

Alternativa D: INCORRETA. O método Billings (ou qualquer método de calendário/observação do muco) é de baixa eficácia comparado aos métodos hormonais e muito dependente da adesão e da regularidade do ciclo. Para uma paciente que expressa medo de engravidar e busca o método mais seguro, métodos de alta eficácia (como injetável progestágeno, implante ou DIU) são preferíveis.

Resposta: Alternativa B