Dica do autor: Pneumoperitônio significa presença de ar livre na cavidade peritoneal e, quando visto em radiografia com paciente em decúbito ortostático ou em RX de tórax em pé, é sinal de perfuração de víscera oca até que se prove o contrário. O pulo do gato é saber que nem toda perfuração produz a mesma quantidade de ar visível: perfurações gástricas/duodenais tendem a liberar grande volume de ar em espaço livre, ficando óbvias no raio‑X, enquanto perfurações mais lentas ou retroperitoneais podem dar sinais sutis ou ausência de ar livre. Clinicamente, a perfuração de úlcera péptica costuma provocar dor epigástrica súbita e intensa, rigidez abdominal e sinais de peritonite generalizada — quadro clássico que casa com pneumoperitônio na emergência. O manejo inicial é estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro, sondagem nasogástrica e avaliação cirúrgica rápida (na prática, correção cirúrgica ou tratamento laparoscópico).

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite perfurada pode provocar peritonite, mas nem sempre gera pneumoperitônio evidente em radiografia, porque a ruptura costuma ser localizada e o apêndice muitas vezes está em posição retrocecal ou envolvido por omento e alças intestinais, formando abscesso localizado em vez de liberar grande volume de ar livre. Além disso, o quadro típico começa com dor periumbilical migrando para FID, diferente do clássico início epigástrico súbito de perfuração péptica.

Alternativa B: INCORRETA. Diverticulite perfurada (especialmente de cólon sigmoide) pode, sim, levar a ar livre na cavidade peritoneal, mas é mais frequente em pacientes mais velhos com história de diverticulose e costuma produzir quadro subagudo ou com formação de fístula/abscesso. Estatisticamente e clinicamente, na emergência com pneumoperitônio grande e início súbito, a úlcera péptica perfurada é causa mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Perfuração por Salmonella (classicamente febre tifoide) atinge íleo terminal e pode causar pneumoperitônio, mas é menos prevalente no cenário geral e geralmente vem acompanhada de história de febre prolongada, estado séptico e sinais sistêmicos. No adulto com dor abdominal súbita e ar livre em radiografia, a úlcera péptica perfurada ainda é diagnóstico mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso hepático roto provoca peritonite por conteúdo purulento e líquido, porém não costuma liberar ar livre a não ser que haja comunicação associada com o trato gastrointestinal. Na prática, o achado radiológico clássico de grande pneumoperitônio não é compatível com ruptura isolada de abscesso hepático.

Alternativa E: CORRETA. Úlcera péptica perfurada é a causa clássica e mais provável quando se vê pneumoperitônio em adulto na emergência — especialmente com início súbito de dor epigástrica e quadro de peritonite. A perfuração do estômago ou duodeno libera ar e conteúdo gástrico na cavidade peritoneal, sendo facilmente demonstrada no RX em pé, o que explica a escolha como resposta correta.

Resposta: Alternativa E