Dica do autor: O raciocínio nesta questão passa por entender o significado do teste de progesterona e da resposta ao estímulo com estrogênio+progestogênio, junto com o perfil hormonal. Se a administração isolada de progesterona não provoca sangramento, isso sugere ausência de estrogênio endógeno suficiente para proliferar o endométrio; quando, após reposição estrogênica seguida de progestogênio, aparece sangramento, fica demonstrado que o útero e a via de eliminação estão preservados e que o endométrio é responsivo. Ou seja: progestágeno negativo + estímulo estrogênio/progestágeno positivo = hipoestrogenicidade. A distinção entre hipogonadismo de origem central (hipotalâmica/hipofisária) e primário (ovárico) é feita pelas gonadotrofinas: níveis baixos ou normais de FSH/LH apontam para causa central; níveis elevados apontam para insuficiência ovariana (hipergonadotrófica). No contexto de amenorreia secundária em mulher jovem com FSH e LH aumentados, o diagnóstico mais provável é falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária), que cursa com hipestrogenismo e/ou amenorreia por falência folicular.

Alternativa A: INCORRETA. Na amenorreia hipotalâmica (ou hipogonadismo hipogonadotrófico) espera-se baixos níveis de FSH e LH por disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário. Esses pacientes costumam ter falta de estrogênio, então o teste com progesterona também pode ser negativo, mas o diferencial chave é que as gonadotrofinas estão suprimidas — aqui, pelo contrário, estão elevadas. Portanto a hipótese central é pouco compatível com os exames apresentados.

Alternativa B: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura) é a explicação clássica: ovarianos não respondem mais, levando a queda de estrógenos (explicando o teste de progesterona negativo), o útero é preservado (explica sangramento após reposição estrogênica seguida de progestágeno) e as gonadotrofinas ficam elevadas por perda do feedback negativo (FSH e LH aumentados). É a combinação de achados que fecha o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Na síndrome dos ovários policísticos há anovulação crônica, mas normalmente há estrogênio periférico suficiente (estrogenização do endométrio) e os níveis de FSH costumam ser normais ou baixos; além disso, muitas pacientes sangram ao teste de progesterona. O perfil hormonal com FSH e LH elevados e a resposta apenas após estrogênio exógeno não são compatíveis com SOP.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica completa) ocorre em indivíduos 46,XY com testes funcionais e ausência de estruturas müllerianas (útero) por ação do AMH. Esses pacientes não menstruam e não teriam sangramento após estímulo estrogênio+progestogênio porque não possuem útero funcional. Além disso, o padrão gonadotrófico e a história fenotípica seriam diferentes.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agênese mülleriana) cursa com ausência congênita de útero e parte superior da vagina; a paciente também não menstruaria e não apresentaria sangramento após reposição estrogênio+progestogênio. O fato do estímulo hormonal ter causado sangramento indica presença de útero, logo afasta essa síndrome.

Resposta: Alternativa B