Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é reconhecer que, entre os miomas, o submucoso é o principal responsável por sangramento uterino anormal (fluxo aumentado, prolongado) e dismenorreia importante. Miomas submucosos projetam-se na cavidade endometrial, alteram a superfície endometrial e a contratilidade uterina, causando sangramentos intensos e sintomas menstruais marcantes mesmo quando são pequenos. A abordagem deve priorizar a solução focal que alivie a sintomatologia e preserve fertilidade/útero em paciente jovem. Para miomas submucosos intracavitários ou com componente intramural mínimo (FIGO 0, 1 e, com precaução, 2), a miomectomia histeroscópica é a técnica de escolha: é direta, conservadora, com rápida recuperação e alta taxa de resolução do sangramento. Miomas intramurais pequenos e subserosos isolados que não contribuem para o sangramento podem ser manejados expectativamente se assintomáticos, ou removidos em outra abordagem se houver indicação clara. Embolização e histerectomia são alternativas mais radicais ou menos apropriadas em mulheres jovens que desejam preservar a função uterina. Antes da intervenção cirúrgica, corrigir a anemia (suplementação de ferro, considerar transfusão se indicado) e planejar técnica (ressecção histeroscópica com visualização direta, preparo endometrial) são passos essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total abdominal seria exagerada aqui. A paciente tem 28 anos e, apesar de já ter um filho, é jovem e provavelmente ainda com desejo reprodutivo ou ao menos preservação uterina desejável. Além disso, os miomas são pequenos (2,0; 1,5; 2,4 cm) e a principal causa dos sintomas é o submucoso intracavitário, que pode ser tratado de forma conservadora e resolutiva por via histeroscópica. Histerectomia traz morbidade maior, perda definitiva da fertilidade e não é primeira escolha diante de opção menos invasiva e eficaz.

Alternativa B: CORRETA. Miomectomia histeroscópica do mioma submucoso é a conduta mais apropriada. Esse tipo de mioma é o principal responsável pelo sangramento abundante e pela dismenorreia; a ressecção intracavitária alivia rapidamente o fluxo e melhora a anemia. O tamanho de 2,4 cm é favorável à ressecção histeroscópica em único tempo na maioria dos casos. A técnica preserva o útero, tem menor tempo de internação e recuperação rápida. Não se esqueça de otimizar o estado hematológico antes da cirurgia (ferro oral/IV, avaliar necessidade de transfusão), planejar preparo endometrial e ter cuidado com distensão uterina e riscos de perfuração/hemorragia.

Alternativa C: INCORRETA. Miomectomia convencional por via abdominal (laparotomia) seria desproporcional. Os miomas são pequenos e o sintoma principal está ligado ao componente submucoso, acessível pela cavidade uterina. Abrir o útero por via abdominal para retirar três miomas diminutos implica maior trauma, maior risco de aderências e tempo de recuperação maior, sem vantagem clara em termos de controle do sangramento. Só se opta por via abdominal quando miomas intramurais/subserosos grandes ou múltiplos inviabilizam abordagens minimamente invasivas.

Alternativa D: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é uma técnica minimamente invasiva excelente para miomas subserosos e intramurais quando a via histeroscópica não é indicada. Porém, para um mioma submucoso intracavitário de 2,4 cm, a via histeroscópica é mais direta e eficaz. Laparoscopia exigiria incisão uterina para acessar o componente intracavitário, aumentando risco de lesão endometrial e cicatrizes desnecessárias. Então, não é a melhor opção inicial para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Embolização das artérias uterinas pode reduzir sangramento e volume em miomas selecionados, mas não é a primeira escolha em mulher jovem com mioma submucoso proeminente e desejo de preservação da função endometrial/fertilidade. Além disso, eficácia específica sobre componentes intracavitários é limitada e há considerações sobre impacto na fertilidade e risco de falha/necessidade de reintervenção. Portanto, não é a melhor conduta inicial neste caso.

Resposta: Alternativa B