Dica do autor: O quadro apresentado é o clássico de cetoacidose diabética (CAD) em criança: hiperglicemia marcada, acidose metabólica de alta anion gap e cetonúria. O pulo do gato no manejo da CAD é priorizar suporte hemodinâmico e correções graduais, porque o que mata são as complicações do tratamento mal conduzido, sobretudo o edema cerebral. Comece com avaliação ABC, reposição volêmica com soro fisiológico isotônico (bolus 10–20 mL/kg conforme perfusão), monitorização contínua (glicemia capilar, diurese, eletrólitos, estado neurológico) e, depois da reposição volêmica inicial e da avaliação do potássio sérico, iniciar insulina regular em infusão contínua (não em bolus na criança). Lembre-se: o potássio sérico costuma estar alto por deslocamento para o espaço extracelular, mas o paciente está com déficit total de potássio — então não repor se K sérico estiver elevado (>5,5–6,0 mEq/L) e só iniciar insulina quando houver segurança (diurese e tendência de queda do K). Bicarbonato só em situações extremas (pH <6,9 ou complicações imediatas), pois sua utilização está associada a maior risco de edema cerebral. Para evitar edema cerebral: reidratação cuidadosa (evitar hiperhidratação), redução gradual da glicemia (inclusão de glicose quando glicemia cai para ~200 mg/dL em crianças) e evitar uso rotineiro de bicarbonato.

Alternativa A: CORRETA. Afirma que o edema cerebral é raro e grave, e cita fatores de risco: hiperidratação, reposição de bicarbonato e hiperglicemia acentuada na admissão. Correto. Esses são fatores reconhecidos que aumentam o risco de edema cerebral em crianças com CAD: reidratação excessiva/rápida e quedas rápidas na osmolalidade plasmática (correlação com redução brusca da glicemia), além da infusão de bicarbonato, que pode agravar o risco. Crianças, novo diagnóstico e acidose grave também são fatores de risco. Por isso a conduta é preservar perfusão com reposição prudente e correções graduais.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de resina de troca iônica (polistireno sulfonato) na primeira hora para “prevenir” complicações cardiovasculares não é recomendado como conduta inicial na CAD pediátrica. Essa resina tem início de ação lento, eficácia variável e pode causar eventos adversos intestinais graves; não é ferramenta de manejo agudo emergencial da hiperpotassemia com risco imediato. As medidas iniciais são: monitorização, tratamento de emergências eletrocardiográficas (se presentes) e correções progressivas com fluidos e insulina quando seguro. Agentes que promovem capacidade de transferência rápida de potássio para o intracelular (insulina + glicose) ou medidas específicas em situações de hiperpotassemia grave com alterações de ECG são priorizadas.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de bicarbonato não é rotina na CAD e deve ser evitada salvo em pH extremamente baixo (por exemplo pH <6,9) ou situações muito específicas. A fórmula correta geralmente citada para estimar o déficit de bicarbonato é (HCO3 desejado − HCO3 medido) × 0,3 × peso(kg); a alternativa apresenta a expressão de forma confusa e ainda propõe bicarbonatação concomitante com a expansão inicial, o que aumenta risco de edema cerebral. Em suma: não bicarbonatar rotineiramente e, se for necessário, fazer com cuidado e doses controladas, monitorando estreitamente.

Alternativa D: INCORRETA. Leucocitose é achado comum na CAD por estresse metabólico e não implica automaticamente infecção bacteriana. Antibiótico só quando houver suspeita clínica de infecção (foco definido, febre persistente com sinais localizatórios, cultura positiva, etc.). Iniciar antibiótico apenas por leucocitose na CAD seria uso excessivo e desnecessário.

Alternativa E: INCORRETA. A insulina indicada no manejo agudo da CAD é a insulina regular em infusão contínua endovenosa (doses de 0,05–0,1 U/kg/h, sem bolus em crianças), não a insulina NPH. A NPH é de ação intermediária e não tem indicação para tratamento inicial da CAD; além disso, iniciar insulina sem avaliar e controlar potássio sérico pode precipitar hipocalemia grave.

Resposta: Alternativa A