Dica do autor: O ponto-chave para entender ascites é o gradiente soro-ascite de albumina (SAAG). Um SAAG 2,5–3 g/dL), predomínio linfocitário quando a causa é crônica (como tuberculose) e glicose baixa quando há consumo metabólico por células/inflamação ou presença de bactérias/malignidade. A tuberculose peritoneal frequentemente acomete adultos jovens em áreas endêmicas, evolui subaguda com febre vespertina, perda de peso e distensão abdominal progressiva; o líquido é exsudativo, rico em proteínas, com linfócitos predominando e glicose baixa — o pulo do gato é juntar SAAG baixo + proteínas altas + linfocitose + febre/hiporexia/perda ponderal. Em contraponto, causas por hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca) geram SAAG alto (≥1,1 g/dL), proteínas mais baixas no caso da cirrose, e células polimorfonucleares apenas se houver infecção secundária. Carcinomatose também gera SAAG baixo e proteínas altas, porém costuma ocorrer em contextos de neoplasia conhecida, citologia positiva nem sempre é sensível e glicose pode cair; por isso a diferenciação clínica e exames adicionais (ADA no líquido, PCR/BAAR, histologia por laparoscopia) selam o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A carcinomatose peritoneal cursa com ascite de SAAG baixo e proteína elevada, por isso entra no diagnóstico diferencial. Porém, geralmente espera-se história compatível com neoplasia primária (sintomas sistêmicos menos típicos de febre vespertina prolongada em jovem), e a presença marcante de febre intermitente, emagrecimento acentuado em meses, glicose muito baixa no líquido e linfocitose intensa favorecem mais tuberculose. Além disso, na prática a idade jovem e o quadro subagudo/endêmico tornam carcinomatose menos provável aqui — portanto não é a melhor resposta.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose peritoneal é a explicação clássica para SAAG baixo (<1,1 g/dL) com proteína alta (~3 g/dL), predomínio de linfócitos e glicose baixa, sobretudo em paciente jovem com febre vespertina e perda de peso progressiva. O padrão clínico (evolução subaguda, febre em picos, emagrecimento) e o achado citológico do líquido são compatíveis. O diagnóstico é confirmado por ADA elevada no líquido, pesquisa de BAAR/PCR ou, se necessário, biópsia peritoneal. No fim das contas, bater o olho nos dados laboratoriais e no quadro clínico aponta para tuberculose peritoneal.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca causa ascite por hipertensão venosa sistêmica e gera SAAG alto (≥1,1 g/dL) e tipicamente proteínas moderadas, com celularidade não linfocitária predominante. Ademais, o paciente costuma apresentar sinais de congestão sistêmica (edema periférico, turgência jugular, S3), ausentes no enunciado. Logo, os dados de SAAG baixo e linfocitose tornam insuficiência cardíaca improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Cirrose hepática também produz ascite por hipertensão portal com SAAG alto (≥1,1 g/dL) e tipicamente proteína baixa no líquido ascítico. Clinicamente haveria história de doença hepática crônica, sinais estigmáticos e possível hiperesplenismo; none desses elementos aparecem. Assim, a cirrose não explica o SAAG baixo, proteína elevada, glicose baixa e linfocitose observados.

Resposta: Alternativa B