Dica do autor: A classificação das nefrites lúpicas baseia‑se no aspecto histopatológico e na extensão do comprometimento glomerular. O ponto-chave é quantificar quanto do tecido glomerular está envolvido e qual o padrão da lesão: alterações mesangiais isoladas, proliferação segmentar/focal ou proliferação difusa que acomete a maioria dos glomérulos. A classe mais agressiva costuma apresentar lesões proliferativas difusas, frequentemente com formação de semiluas (crescents) e intenso infiltrado inflamatório, o que se traduz clinicamente por síndrome nefrítica ativa (hematúria microscópica ou macroscópica, cilindros, redução da diurese), hipertensão, elevação rápida da creatinina e proteinúria variável — muitas vezes importante. Na prática, bater o olho: paciente com LES que desenvolve insuficiência renal aguda, hipertensão e sedimento urinário ativo, a preocupação maior é com a forma difusa (mais de 50% dos glomérulos) — é aí que o pulo do gato está, porque demanda terapia mais agressiva para tentar preservar função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Classe I é a nefrite mesangial mínima, com alterações microscópicas apenas ao imunofluorescência/imunohistoquímica, glomérulos praticamente normais ao microscópio óptico. Clinicamente costuma ser assintomática ou apresentar alterações leves no sedimento urinário; dificilmente causa hipertensão marcada, proteinúria nefrótica ou aumento agudo importante da creatinina como no caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Classe II corresponde à glomerulonefrite mesangial proliferativa: há aumento de células e deposição mesangial, com proteinúria e hematúria possíveis, mas geralmente é uma forma mais branda, sem o padrão de lesão difusa que leva à insuficiência renal aguda. Não é a forma clássica associada a quadro nefrítico severo e perda rápida da função renal.

Alternativa C: INCORRETA. Classe III é a nefrite focal proliferativa, em que menos de 50% dos glomérulos estão envolvidos. Pode causar quadro ativo e até crescentes em alguns glomérulos, mas por ser segmentar/focal tende a ter quadro menos extenso que a forma difusa; clinicamente pode ser grave, porém, em termos de classificação, a forma considerada mais grave é aquela que compromete a maioria dos glomérulos.

Alternativa D: CORRETA. Classe IV é a nefrite difusa proliferativa, definida quando ≥50% dos glomérulos estão envolvidos. É a forma mais séria: costuma cursar com sedimento ativo, hematúria, proteinúria importante, hipertensão e queda rápida da TFG — exatamente o quadro da paciente. Histologicamente há proliferação endocapilar/mesangial difusa, frequentemente semiluas/crescents e extenso envolvimento imunocomplexo, o que explica a necessidade de condutas mais agressivas para evitar perda irreversible de função renal.

Alternativa E: INCORRETA. Classe V é a nefrite membranosa, caracterizada por espessamento difuso da membrana basal glomerular e predomínio do quadro nefrótico (proteinúria maciça, edema), embora possa coexistir com formas proliferativas (fenótipo misto). Isoladamente, a membranosa tende a causar mais perda de proteína do que queda aguda da função renal; por isso, ela não é considerada a mais grave em termos de risco imediato de insuficiência renal aguda quando comparada à classe IV.

Resposta: Alternativa D