Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é reconhecer o quadro de hemólise extravascular aguda. Hematócrito muito baixo (18%) com reticulócitos muito elevados (18%) indica resposta medular intensa — ou seja, perda rápida de hemácias com produção compensatória. Reticulócitos são maiores que eritrócitos maduros, por isso o VCM pode vir aumentado mesmo em hemólise; não confunda isso com anemia megaloblástica. Microesferócitos no sangue periférico são uma pista clássica de hemólise por remoção parcial de membrana (esplenectomia funcional/opsonização) — lembrando que aparecem em anemia hemolítica autoimune (especialmente a do tipo “quente”) e também na esferocitose hereditária, mas o contexto (início agudo, reticulócitos muito altos, ausência de história familiar) favorece a primeira. Na prática clínica, você complementa com provas de hemólise (bilirrubina indireta alta, DHL alta, haptoglobina baixa) e confirma com o teste direto de antiglobulina (Coombs direto/DAT), que demonstra imunoglobulinas e/ou complemento aderidos às hemácias. Já o Coombs indireto detecta anticorpos livres no soro — útil para triagem pré-transfusional ou investigação de incompatibilidade, não para confirmar que as hemácias do paciente estão recobertas por anticorpos.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar do VCM elevado, o padrão laboratorial não bate com anemia megaloblástica: nessa última esperamos reticulócitos normais ou baixos (produção ineficaz), hipersegmentação de neutrófilos e sintomas crônicos. A presença de microesferócitos e reticulocitose marcante aponta para hemólise compensada, não para deficiência de vitamina B12. A dosagem de B12 é indicada quando há suspeita de anemia megaloblástica, mas aqui não é o caso.

Alternativa B: CORRETA. Anemia hemolítica autoimune (AIHA) explica perfeitamente: anemia severa com reticulocitose intensa, microesferócitos no sangue periférico e contagens de leucócitos/plaquetas preservadas. O teste confirmatório é o Coombs direto (teste direto de antiglobulina), que detecta IgG e/ou complemento fixados às hemácias — resultado positivo confirma que a destruição tem origem imune. É o caminho diagnóstico e o pulo do gato para fechar o caso.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperesplenismo causa pancitopenia ou pelo menos redução de uma ou duas séries celulares e costuma vir acompanhado de esplenomegalia clínica/imagenológica. Não explica reticulocitose tão alta nem a presença de microesferócitos típicos de remoção por opsonização. A ultrassonografia do abdome pode mostrar bazo aumentada, mas não confirma que a anemia seja por hemólise autoimune — ou mesmo que a esplenomegalia seja a causa primária.

Alternativa D: INCORRETA. Teste de Coombs indireto investiga anticorpos livres no soro (útil para compatibilização sanguínea ou pesquisa de alloanticorpos), não demonstra anticorpos aderidos às hemácias do próprio paciente. Para confirmar AIHA você precisa do Coombs direto (DAT). Portanto, a associação está errada apesar de a ideia de hemólise ser parcialmente correta.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico serve para diferenciar deficiência de vitamina B12 (metilmalônico elevado) de deficiência de folato (metilmalônico normal, homocisteína elevada). Mesmo com VCM aumentado, o quadro laboratorial (reticulócitos muito altos, microesferócitos) não é compatível com anemia megaloblástica, que tem produção ineficaz e baixa reticulocitose.

Resposta: Alternativa B