Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica tipicamente por deficiência absoluta de insulina em portadores de diabetes tipo 1. Tem tríade clássica: hiperglicemia, cetonemia/acidose e desidratação por perda osmótica. O manejo inicial prioriza reposição volêmica, correção de eletrólitos e insulinoterapia contínua em infusão IV. Importante: apesar da hipercaliemia sérica poder estar presente ao diagnóstico, o paciente costuma ter déficit corporal de potássio significativo; a insulinização e a alcalinização promovem deslocamento do potássio para o interior celular, potencializando a hipocalemia e o risco de arritmias. Por isso, a conduta é guiada pelo potássio sérico: se K 5,5 adiar a reposição até queda do potássio. Quanto ao bicarbonato, seu uso não é rotineiro e deve ser reservado para acidose muito grave (pH geralmente <6,9) ou situações específicas (instabilidade hemodinâmica refratária, risco de hipercaliemia ameaçadora, complicações respiratórias), sempre avaliando riscos e benefícios. A insulinoterapia não deve ser interrompida apenas pela normalização da glicemia: continua-se até resolução da cetose/acidoses (pH normalizado e anion gap normal) e costuma-se iniciar glicose IV quando glicemia atinge torno de 200–250 mg/dL para evitar hipoglicemia, mantendo-se a infusão de insulina para correção da cetonemia.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que trata-se de CAD e que a hidratação e insulinização são pilares do tratamento. Porém, com potássio plasmático de 3,2 mEq/L a insulinização imediata sem correção prévia do potássio é perigosa, pois a insulina vai provocar entrada de K nas células e agravar a hipocalemia, com risco de arritmias ventriculares. Portanto, quando K <3,3 mEq/L recomenda-se repor potássio antes de iniciar infusão de insulina.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de leucocitose com desvio a esquerda em CAD pode refletir resposta inflamatória/estresse metabólico e não necessariamente infecção bacteriana grave. Infecção é um gatilho comum de CAD e deve ser investigada clinicamente, mas a simples elevação de leucócitos não justifica antibioticoterapia empírica de amplo espectro sem foco ou sinais claros de infecção. Avalie clínica, hemoculturas, exames direcionados antes de largada indiscriminada de ATB.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação genérica de que o uso de bicarbonato "não deve ser considerado" é exagerada. Em geral, bicarbonato não é indicado rotineiramente na CAD porque não melhora desfechos e pode causar complicações (hipocalemia, queda de PaCO2 cerebral, piora da hipoxia tecidual). Porém, em acidose muito grave há indicação de avaliação para administração de bicarbonato — muitos protocolos consideram o limiar de pH <6,9 para discussão de bicarbonato endovenoso em bolus e/ou infusão controlada. No caso com pH = 6,9 estamos em uma faixa limítrofe; a decisão deve ser individualizada, mas não é correto afirmar categoricamente que nunca deve ser considerado.

Alternativa D: CORRETA. Com potássio sérico de 3,2 mEq/L a prioridade é repor potássio imediatamente, paralelamente à reposição volêmica, e postergar temporariamente a insulinização até que o potássio suba para níveis seguros (≥3,3 mEq/L). Essa conduta previne hipocalemia grave e arritmias. Depois de iniciado o retorno do potássio para faixa segura, inicia-se infusão contínua de insulina IV conforme protocolo, mantendo a reposição de potássio conforme necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Não se interrompe a insulinização apenas porque a glicemia caiu abaixo de 180 mg/dL. Na CAD a insulina IV deve ser mantida até resolução da cetose e da acidose metabólica (pH e bicarbonato corrigidos, ânion gap normalizado). O que se faz é adicionar solução glicada (ex.: glicose 5% ou 10%) quando a glicemia cai para torno de 200–250 mg/dL para permitir continuação da insulina sem provocar hipoglicemia. Interromper a insulina precocemente pode levar à persistência/recorrência da cetose.

Resposta: Alternativa D