Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer manifestações cutâneas e subcutâneas pouco comuns, mas bem características de febre reumática: os nódulos subcutâneos e o eritema marginado. Febre reumática é uma resposta imune pós-infecção por estreptococo do grupo A — não é a bactéria em si que causa essas lesões, e sim uma reação cruzada imune. As manifestações maiores da doença (cardite, poliartrite migratória, nódulos subcutâneos, eritema marginado e coreia de Sydenham) guiam o diagnóstico clínico quando associadas a evidências de infecção estreptocócica recente (ASLO, cultura ou teste rápido). Na prática: além de hemograma e provas de fase aguda (VHS/PCR) e ASLO, sempre faça eletrocardiograma e ecocardiograma para buscar cardite subclínica. O tratamento agudo inclui erradicação do estreptococo (penicilina benzatina IM) e anti-inflamatórios para os sinais articulares ou cardíticos; depois vem a profilaxia secundária com penicilina para prevenir recidivas e dano valvar progressivo. Fique ligado: eritema marginado é pouco pruriginoso, com bordas serpiginosas e centro mais pálido; nódulos subcutâneos são firmes, indolores e localizam-se em superfícies extensoras e às vezes no couro cabeludo.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Kawasaki costuma ocorrer em lactentes e crianças pequenas (<5 anos na maioria dos casos) e tem quadro de febre prolongada, conjuntivite bilateral não purulenta, alterações mucosas (língua em framboesa), linfadenopatia cervical e exantema difuso, além do risco de aneurismas coronarianos — não nódulos subcutâneos nem eritema marginado típico. A conduta de Kawasaki é realmente hemograma, ecocardiograma e tratamento com imunoglobulina endovenosa e ácido acetilsalicílico, mas o quadro clínico descrito não bate com Kawasaki.

Alternativa B: CORRETA. Os achados de nódulos subcutâneos móveis e eritema macular com margem serpiginosa são clássicos de febre reumática (nódulos subcutâneos + eritema marginado). A conduta inicial indicada inclui hemograma, provas de atividade inflamatória (VHS/CRP) e pesquisa de infecção estreptocócica (ASLO ou cultura/rápido se aplicável), além de investigar envolvimento cardíaco com ECG/eocardiograma. Tratamento inicial com penicilina benzatina é fundamental para erradicar o estreptococo e iniciar a profilaxia; anti-inflamatórios são usados conforme manifestação articular ou cardítica. Portanto, essa alternativa é a mais adequada ao caso.

Alternativa C: INCORRETA. Reações farmacológicas a anti-inflamatórios podem causar exantema maculopapular ou urticariforme, geralmente pruriginosos e difusos, e surgem em temporalidade relacionada à medicação. No entanto, não explicam nódulos subcutâneos firmes nem o eritema marginado clássico (serpiginoso, pouco pruriginoso). Além disso, a história de febre alta prévia e o conjunto de sinais favorecem etiologia pós-infecciosa.

Alternativa D: INCORRETA. Eritema infeccioso (‘‘quinta doença’’, parvovírus B19) costuma ter o rosto com aspecto de “bochechas esbofeteadas” e depois uma erupção em renda reticulada nos membros; é mais comum em crianças pequenas e não cursa com nódulos subcutâneos. A morfologia e o contexto não são compatíveis com o quadro descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Escarlatina (infecção por estreptococo com toxina eritrogênica) dá um exantema difuso áspero tipo “lixa”, alterações mucosas (língua em morango) e frequentemente história de faringite e pródromos claros; não é típica a presença de nódulos subcutâneos e o eritema marginado. O tratamento com amoxicilina é indicado para escarlatina, mas o conjunto clínico aqui aponta para febre reumática.

Resposta: Alternativa B