Dica do autor: Para responder essa questão é importante retomarmos alguns conceitos sobre atresia de vias biliares, principal causa de colestase neonatal. A maioria dos lactentes nasce a termo, em bom estado geral e apresenta ganho ponderal adequado, evoluindo nas primeiras oito semanas de vida com icterícia progressiva, acolia fecal, colúria e comprometimento progressivo do estado geral. A forma perinatal é a mais comum e cursa com atresia biliar isolada, que muito provavelmente se desenvolve em decorrência de uma resposta inflamatória desencadeada por um gatilho infeccioso. A ultrassonografia de abdome é um exame de fácil acesso e não invasivo que pode auxiliar na confirmação desse diagnóstico ao identificar uma vesícula biliar pequena (ou até ausente à avaliação ultrassonográfica) e o sinal do cordão triangular, uma hiperecogenicidade da bifurcação da veia porta que representa o remanescente do tecido fibroso na região do porta-hepatis. Uma vez fechado o diagnóstico, o paciente deve ser submetido ao procedimento cirúrgico de escolha, a portoenterostomia, ou também chamada de cirurgia de Kasai, que desobstrui a via biliar por meio de uma anastomose do intestino delgado com a porta-hepatis. O sucesso da cirurgia de Kasai, definido pela drenagem biliar satisfatória com resolução da icterícia, está relacionado principalmente com a idade de realização do procedimento. Quando realizada nos primeiros 2 meses de vida tem 80% de sucesso que cai para 10 a 15% se realizada após 4 meses. Nesse caso temos um paciente com atresia de vias biliares que não apresentou sucesso na portoenterostomia, o que significa que ele evoluiu com cirrose biliar e suas complicações (hipertensão portal e varizes esofágicas, por exemplo). O quadro apresentando, no momento, de fezes escurecidas e malcheirosas (melena) é extremamente sugestivo de hemorragia digestiva alta em decorrência do sangramento das varizes esofágicas. Além disso, o paciente apresenta distensão abdominal que deve levantar a hipótese de colangite, outra complicação relativamente frequente da atresia de vias biliares, indicando o uso de antibiótico. Obviamente a abordagem inicial desse paciente deve começar com a estabilização clínica, com monitoração, garantia da permeabilidade da via aérea e oferta de oxigênio. Para manter a estabilidade hemodinâmica recomenda-se a obtenção de acesso venoso calibroso para reposição volêmica, jejum e infusão de vasoconstritor esplâncnico, como a somatostatina ou seu análogo sintético (octreotide), que apresentam alta eficácia no controle do sangramento. Esses medicamentos em geral são mantidos em infusão contínua por 48 a 72 horas. Vale dizer que, embora o paciente tenha alguma repercussão sistêmica do sangramento (taquicardia e hipotensão), não podemos dizer que a expansão volêmica descrita na alternativa C seja uma conduta específica para essa complicação apresentada, até porque o paciente não está em choque hipovolêmico. De todo modo, outros medicamentos como inibidores de bomba de prótons podem ser utilizados e a endoscopia digestiva alta tem um papel fundamental no diagnóstico e no tratamento das varizes esofágicas (por meio da escleroterapia ou da ligadura das varizes). Por fim, vale lembrar que, em geral, recomendamos o uso de propranolol na alta hospitalar como profilaxia secundária do sangramento.

Resposta: Alternativa B.