Dica do autor: Quando o paciente apresenta taquicardia rápida e irregular com sinais claros de instabilidade hemodinâmica — hipotensão significativa, dispneia e fadiga intensa — a conduta é emergencial. O diagnóstico mais provável é fibrilação atrial com resposta ventricular rápida; quando isso leva a comprometimento circulatório, o objetivo imediato é restaurar o ritmo eficaz e a perfusão. Nessa situação, a cardioversão elétrica sincronizada é o recurso de escolha porque converte rapidamente o ritmo arrítmico, aliviando a queda do débito cardíaco. Não é hora de insistir em controles de frequência farmacológicos lentos nem de iniciar anticoagulação que leva dias para fazer efeito. Fique ligado: se o quadro for estável, medicações para controle de frequência e avaliação do risco tromboembólico ganharão espaço; mas no paciente instável, o pulo do gato é restaurar o ritmo com segurança e rapidez, com sedação/analgesia adequada quando possível e monitorização contínua.

Alternativa A: INCORRETA. Diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio usado para controlar a frequência ventricular em fibrilação atrial com resposta rápida quando o paciente está hemodinamicamente estável. Em uma paciente hipotensa (PA 85/50 mmHg) e com sinais de má perfusão, o diltiazem pode agravar a hipotensão e a instabilidade — além de não resolver imediatamente o problema do débito cardíaco. Portanto, não é a conduta apropriada para um quadro de instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Metoprolol é um betabloqueador eficaz para controle de frequência, indicado quando há necessidade de reduzir a resposta ventricular em pacientes estáveis. Porém, em presença de hipotensão significativa e compromisso circulatório, betabloqueadores podem precipitar piora hemodinâmica e choque. Assim como o diltiazem, não é a melhor escolha em um paciente claramente instável — a prioridade é reverter o ritmo.

Alternativa C: INCORRETA. Varfarina é anticoagulante oral usado para prevenção de eventos tromboembólicos crônicos na fibrilação atrial, mas tem início de ação demorado e nada resolve a instabilidade imediata. Além disso, anticoagulação pré-cardioversão só é relevante em eletroversão programada quando a FA tem >48 horas ou sem avaliação de trombo atrial; ainda assim, no cenário de emergência hemodinâmica, não se deve adiar a cardioversão adequada por conta da anticoagulação.

Alternativa D: CORRETA. Cardioversão com corrente direta sincronizada é a conduta indicada para pacientes com taquiarritmia (como fibrilação atrial com resposta ventricular rápida) que apresentam instabilidade hemodinâmica — hipotensão sintomática, alteração do estado mental, isquemia torácica ou insuficiência cardíaca aguda. A cardioversão restaura o ritmo em segundos, melhora o débito cardíaco e é preferível a medicamentos que demoram a agir ou que podem piorar a pressão arterial. Na prática, realiza‑se sincronizada, com sedação/analgesia quando viável, e com energia escalonada conforme o dispositivo (por exemplo, início em 100–200 J em aparelhos bifásicos), sem atrasar quando a vida do paciente está em risco.

Resposta: Alternativa D