Dica do autor: Na febre em paciente neutropênico, uma mácula que evolui rapidamente para uma lesão necrótica com escara central e halo eritematoso é praticamente um sinal de alarme para ectima gangrenoso. O pulo do gato é lembrar que essa lesão reflete invasão perivascular e trombose causada por microrganismos — classicamente Pseudomonas aeruginosa — levando à isquemia e necrose da pele. O quadro costuma surgir em pacientes com bacteremia ou colonização sistêmica, progride em horas a dias e costuma acometer áreas com pele fina ou úmidas (região perineal, axilas, coxas). No manejo, o diagnóstico é clínico-epidemiológico inicial: colher hemoculturas, iniciar cobertura empírica antipseudomonas sem demora e avaliar necessidade de biópsia/cultura da lesão. Lembre que outras infecções fúngicas ou bacterianas podem cursar com lesões necróticas, mas o contexto de neutropenia febril e evolução rápida aponta fortemente para ectima gangrenoso.

Alternativa A: INCORRETA. Pioderma gangrenoso é uma dermatosse neutrofílica não infecciosa, associada a doenças autoimunes (p. ex. DII, artrite reumatoide) e caracteriza‑se por pústula/vesícula que se transforma em úlcera dolorosa com bordas violáceas e subitamente progressiva. Não é típica em paciente neutropênico febril como manifestação de bacteremia; além disso, o tratamento é com imunossupressão (corticoide, ciclosporina), o oposto do que se faz diante de suspeita de ectima gangrenoso infeccioso.

Alternativa B: INCORRETA. Fusariose disseminada em pacientes neutropênicos pode produzir lesões cutâneas necrosantes e também estar associada à fungemia; suas lesões podem lembrar ectima gangrenoso. No entanto, epidemiologicamente e clinicamente, a causa mais provável de uma mácula que rapidamente forma escara em um neutropênico febril é Pseudomonas (ectima gangrenoso). A fusariose é uma hipótese diferencial importante, mas não é o diagnóstico presuntivo mais provável a ser assumido imediatamente; precisa de confirmação laboratorial (cultura, histopatologia) e demanda terapêutica antifúngica específica.

Alternativa C: INCORRETA. Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante da região perineal/genital, tipicamente polimicrobiana, com dor intensa, edema, enfisema subcutâneo e rápida extensão que exige desbridamento cirúrgico emergente. O quadro inicial raramente é uma mácula que vira uma escara central isolada; é mais um processo infiltrativo e doloroso da fáscia com síndrome sistêmica. Além disso, Fournier não tem a mesma associação clássica com neutropenia febril e bacteremia por Pseudomonas em termos de lesões cutâneas pontuais.

Alternativa D: CORRETA. Ectima gangrenoso é a explicação clássica: lesão inicial eritematosa que progride rápido para uma área necrótica com escara central e halo eritematoso, muito associada a bacteremia por Pseudomonas em pacientes neutropênicos. É uma emergência: confirma-se com hemoculturas e, se possível, cultura/biopsia da lesão, e o manejo urgente inclui antibioticoterapia com atividade antipseudomonas e suporte; o reconhecimento clínico precoce salva vidas.

Resposta: Alternativa D