Dica do autor: No carcinoma epidermoide de terço médio do esôfago, o foco é tratar a doença localmente avançada de forma multimodal: controlar o tumor primário para permitir ressecabilidade com margens livres e, ao mesmo tempo, otimizar o estado nutricional do paciente. A quimiorradioterapia neoadjuvante tem papel comprovado em aumentar a taxa de ressecção R0 e sobrevida em tumores resecáveis localmente avançados. Paciente com obstrução significativa e perda de peso importante precisa de suporte nutricional pré-operatório para reduzir complicações pós-operatórias; o acesso enteral é preferível ao parenteral sempre que o trato gastrointestinal esteja funcional, pois preserva a mucosa, reduz infecções e custos. Do ponto de vista cirúrgico, a esofagectomia subtotal com conduíte gástrico e anastomose cervical é a opção clássica para lesões do terço médio: permite retirada adequada do tumor, reconstrução com estômago e, em caso de fistula, a anastomose cervical tem menor gravidade clínica que uma ruptura torácica.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer imediatamente esofagectomia subtotal sem tratamento neoadjuvante em tumor de terço médio com obstrução importante e perda de peso ignora evidências de benefício da terapia combinada para carcinoma epidermoide localmente avançado. Além disso, indicar apenas nutrição parenteral pós-operatória não resolve a desnutrição pré-existente e expõe a mais complicações (infecções, hiperglicemia). O ideal é otimizar nutricionalmente antes da intervenção e preferir via enteral se possível.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de radioterapia e quimioterapia pré-operatórias está correta, mas a escolha da nutrição exclusivamente parenteral pré e pós-operatória é equivocada quando o trato digestório está funcional. A nutrição parenteral deve ser reserva quando a via enteral for impossível ou insuficiente; ela tem maior risco infeccioso e metabólico. Prefira sonda nasoenteral ou jejunostomia para reabilitação nutricional pré-operatória.

Alternativa C: CORRETA. Radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes + suporte enteral pré-operatório (sonda nasoenteral ou jejunostomia, conforme necessidade) seguido de esofagectomia subtotal com anastomose cervical é a conduta que concilia controle tumoral, melhora da ressecabilidade e otimização nutricional. Na prática, pacientes com obstrução significativa e perda ponderal beneficiam-se de nutrição enteral para recuperar reservas e diminuir complicações pós-operatórias; a anastomose cervical é uma escolha cirúrgica sensata para lesões do terço médio por facilitar manejo de possíveis fístulas.

Alternativa D: INCORRETA. Interposição de alça de delgado é uma técnica usada quando o estômago não pode ser utilizado como conduíte (ex.: gastrectomia prévia), não sendo escolha rotineira. Radioterapia pós-operatória isolada perde a oportunidade de downstaging oferecida pela quimiorradioterapia neoadjuvante; e, novamente, a nutrição parenteral não é a primeira linha se for possível a via enteral.

Resposta: Alternativa C