Dica do autor: Em pacientes cirróticos com ascite, o pulo do gato é sempre pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE) quando surge dor abdominal difusa, deterioração do nível de consciência ou piora rápida do quadro sistêmico. O diagnóstico é feito por paracentese diagnóstica: conta de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm3 na população ascítica confirma PBE, mesmo na ausência de cultura positiva. Os germes mais comuns são entérios gram-negativos (E. coli, Klebsiella) e alguns streptococos; por isso a antibioticoterapia empírica deve cobrir esses microrganismos. O tratamento de primeira linha costuma ser uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) IV, mas em situações selecionadas e quando os critérios clínicos e microbiológicos permitem (paciente estável, sem uso prévio de quinolonas, baixa prevalência de resistência e possibilidade de seguimento), quinolonas (ofloxacino ou ciprofloxacino) podem ser opção oral/IV. Além do antibiótico, avaliar necessidade de albumina (reduz risco de disfunção renal) em pacientes com creatinina aumentada, ureia elevada ou bilirrubina alta. Lembre-se: peritonite secundária (com fonte intra-abdominal) exige investigação cirúrgica e cobertura ampla, e causas fúngicas/virais são raras e presumem contexto clínico distinto.

Alternativa A: INCORRETA. Peritonite bacteriana secundária ocorre por perfuração intestinal, abscesso ou outra fonte intra-abdominal e costuma apresentar dor abdominal localizada, sinais de peritonite focal, quadro mais grave e cultura polimicrobiana. O tratamento não é apenas metronidazol isolado; exige cobertura ampla (gram-negativos e anaeróbios) e, muitas vezes, controle cirúrgico da fonte. No paciente cirrótico com ascite difusa e confusão, a primeira suspeita é PBE, não peritonite secundária.

Alternativa B: CORRETA. Clínica de cirrose com ascite volumosa, dor abdominal difusa e alteração do estado mental é altamente compatível com peritonite bacteriana espontânea. O diagnóstico é confirmado por paracentese (PMN ≥ 250 células/mm3 ou cultura positiva). A escolha empírica clássica é uma cefalosporina de 3ª geração, mas ciprofloxacino/ofloxacino é uma alternativa aceita em pacientes estáveis, sem uso prévio de quinolonas e com baixa resistência local. Portanto, entre as opções dadas, PBE tratada com ciprofloxacino é a combinação correta no contexto do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Peritonite fúngica é incomum como evento primário em cirrose; costuma ocorrer após uso prolongado de antibióticos, em imunossupressão ou em infecções hospitalares complexas. O tratamento fúngico (ex.: fluconazol) só é indicado quando há evidência clara de fungos na cultura ou fortes sinais clínicos que justifiquem suspeita fúngica. Nesta apresentação aguda, a hipótese mais provável é PBE bacteriana, não fúngica.

Alternativa D: INCORRETA. Peritonite viral não é entidade clínica clássica relacionada a ascite em cirrose aguda e antivirais como valaciclovir não têm papel no manejo de abdome agudo com ascite em paciente cirrótico. Quadros virais peritoneais não compõem o cenário usual e não explicam a gravidade e as complicações típicas observadas na PBE.

Resposta: Alternativa B