Dica do autor: Na estenose mitral o problema chave é o gradiente transvalvar que limita o enchimento ventricular esquerdo e eleva a pressão atrial esquerda. Na gestação há aumento do volume plasmático e do débito cardíaco; o período do parto e o puerpério são críticos porque a contração uterina e a reexpansão venosa abdominal liberam um volume significativo de sangue para a circulação central — o famoso "autotransfusão". Em um paciente com válvula mitral rígida esse aumento súbito do retorno venoso eleva rapidamente a pressão atrial esquerda, aumenta a pressão capilar pulmonar e precipita edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca direita/esquerda. Em resumo: o pulo do gato é o aumento abrupto do retorno venoso no pós-parto sobre uma válvula que não permite escoamento adequado, gerando congestão pulmonar e descompensação.

Alternativa A: INCORRETA. Aumento da frequência cardíaca pode agravar sintomas em estenose mitral porque reduz o tempo de diástole e prejudica ainda mais o enchimento ventricular esquerdo, mas não é a causa principal da descompensação pós-parto. No cenário da questão o gatilho imediato é o aumento do retorno venoso, não a taquicardia.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentos da resistência vascular periférica não caracterizam a fisiologia normal da gravidez (geralmente ocorre vasodilatação) e não são o mecanismo direto da descompensação na estenose mitral no puerpério. O problema central é o volume que volta ao coração, não um choque pressórico periférico.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuição da pressão arterial não explica a apresentação típica de congestão pulmonar após o parto. Hipotensão pode até reduzir retorno venoso; a descompensação por estenose mitral está relacionada ao aumento do volume central e da pressão atrial esquerda, não à queda pressórica.

Alternativa D: INCORRETA. Diminuição do débito cardíaco pode ocorrer em fases avançadas de doença valvar, mas a descompensação aguda pós-parto em estenose mitral é precipitada pelo aumento do retorno venoso e pela elevação das pressões de enchimento, levando a edema pulmonar; o débito pode até aumentar por efeito do volume, porém de forma mal distribuída entre circulação pulmonar e sistêmica.

Alternativa E: CORRETA. O aumento do retorno venoso no trabalho de parto e principalmente no puerpério (autotransfusão uterina, reexpansão venosa) sobrecarrega o átrio esquerdo que já tem passagem limitada pela válvula mitral estenosada. Isso eleva a pressão capilar pulmonar e provoca congestão e edema pulmonar, explicando a descompensação cardíaca observada.

Resposta: Alternativa E