Dica do autor: Diarreia crônica em paciente que está bem, sem febre, perda de peso ou sangue nas fezes costuma levantar a hipótese de causa funcional ou medicamentosa. O pulo do gato é lembrar que muitos fármacos agem direto no trânsito intestinal, na absorção de sais biliares ou na microbiota, provocando fezes mais frequentes e líquidas sem sinais sistêmicos de gravidade. A metformina, por exemplo, está associada a um quadro de diarreia osmótica e de trânsito acelerado, além de alterações na microbiota intestinal; é comum no início do uso ou após aumento de dose e, em alguns pacientes, persiste com o tempo. Por outro lado, opióides como a codeína tendem a causar o oposto (constipação), e sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina) normalmente são usados para tratar diarreia por má-absorção de sais biliares. Bloqueadores de canais de cálcio podem alterar o trânsito intestinal, mas não são a principal suspeita em diarreia crônica sem outros sinais. No fim das contas, quando o quadro é brando, sem perda ponderal e com uso de múltiplas drogas, bater o olho e saber que metformina é a culpada em primeiro lugar te poupa várias investigações desnecessárias.

Alternativa A: INCORRETA. A colestiramina (sequestrante de ácidos biliares) geralmente é usada para tratar diarreia por má absorção de sais biliares — ela liga os ácidos biliares no lúmen e tende a reduzir a intensidade das fezes, não a aumentá‑las. Seus efeitos adversos mais comuns são constipação, desconforto abdominal e flatulência. Portanto, dificilmente seria a causa de diarreia crônica nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. O sulfato de codeína é um opióide e, como classe, causa diminuição do peristaltismo intestinal e aumento da absorção de água, resultando em constipação — não em diarreia. Se o paciente estivesse com prisão de ventre, codeína seria suspeita; para diarreia crônica, é o contrário.

Alternativa C: CORRETA. A metformina é conhecida por causar efeitos gastrointestinais, principalmente náuseas, vômitos, flatulência e diarreia. O mecanismo não é totalmente único: envolve aumento do transporte intestinal de glicose e lactato, alteração da microbiota intestinal e efeito osmótico/secretor local, além de aceleração do trânsito. Em muitos pacientes a diarreia começa com a introdução ou aumento da dose e tende a melhorar com tempo ou ajuste da posologia; em outros, pode persistir e exigir troca de antidiabético. Dado o quadro clínico (bom estado geral, sem perda de peso, febre ou sangue) e múltiplos medicamentos em uso, metformina é a causa mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio do tipo diidropiridina, pode causar efeitos gastrointestinais leves, mas sua toxicidade típica envolve edema periférico, cefaleia e rubor; quando há alteração do trânsito, tende mais para constipação ou desconforto abdominal discreto do que para diarreia crônica franca. Assim, não é a melhor explicação para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa C