Dica do autor: Em episódios recorrentes de pancreatite aguda com exames de imagem convencionais (US, TC, RM/colangio-RM) normais e sem consumo alcoólico, o pulo do gato é pensar em microlitíase (sludge, cristais de colesterol) ou cálculos muito pequenos na vesícula ou via biliar que escapam à detecção por métodos não invasivos. A ecoendoscopia (EUS) tem sensibilidade muito maior para identificar microlitíase e pequenos cálculos do colédoco, além de possibilitar diagnóstico diferencial com outras causas biliares. Detectada microlitíase, a conduta é voltada para prevenir recidivas: colecistectomia em pacientes com vesícula presente ou colhemodias/CPRE se houver cálculo retido no colédoco. Outras causas (medicamentos, doenças metabólicas, causas genéticas, disfunção do esfíncter de Oddi) devem ser investigadas conforme contexto clínico — idade do paciente, história familiar, uso de medicamentos suspeitos e achados laboratorias/exames —, mas em um paciente de 60 anos, sem sinais laboratoriais específicos e com imagens normais, a probabilidade de microlitíase é alta e a EUS é a melhor próxima etapa para esclarecer e guiar o tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Drogas podem sim causar pancreatite aguda, e suspender o agente etiológico é obrigatório quando há suspeita clara. Porém, essa hipótese depende de história de uso de fármacos associados (diuréticos, imunomoduladores, antirretrovirais, entre outros). No enunciado não há relato de medicação suspeita, e exames bioquímicos/imunológicos estão normais. Além disso, em pacientes com recorrência e imagens normais, microlitíase é causa mais provável do que toxicidade medicamentosa. Logo, a suspensão empírica de drogas não é a principal conduta aqui sem evidência prévia.

Alternativa B: CORRETA. Microlitíase (sludge) é causa frequente de pancreatite aguda recorrente quando ultrassom, TC e RM são normais. A ecoendoscopia é o exame mais sensível para detectar pequenos cálculos e sedimentos biliares que escapam às demais imagens. Se a EUS demonstrar microlitíase ou cálculo no colédoco, a conduta profilática é retirar a vesícula (colecistectomia) para evitar recidiva; se houver cálculo impactado no ducto biliar, está indicada a CPRE para extração. Portanto, “Microlitíase e ecoendoscopia” é a melhor resposta, porque identifica a causa mais provável e aponta a estratégia diagnóstica/terapêutica adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A investigação genética (mutação PRSS1 e outras) é indicada em pancreatites recorrentes de início precoce, com história familiar sugestiva ou quando se suspeita de pancreatite hereditária. Em um paciente de 60 anos sem dados antecedentes familiares ou início na infância/juventude, a probabilidade de mutação PRSS1 ser a causa é baixa. Assim, a pesquisa genética não é a principal hipótese nem a primeira conduta neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Rotular como idiopática e apenas acompanhar é confortável, mas equivocado quando há ferramenta diagnóstica sensível disponível (EUS) que pode identificar microlitíase tratável e evitar novas crises. Idiopática é diagnóstico de exclusão; antes de aceitá‑lo, deve-se procurar microlitíase com EUS e considerar outras causas conforme o quadro. Portanto, não basta apenas o acompanhamento sem investigar com EUS.

Resposta: Alternativa B