Dica do autor: Na púrpura trombocitopênica imune (PTI), o que define a conduta é a presença e a gravidade do sangramento, não só a contagem plaquetária. Em hemorragia potencialmente letal (sangramento digestivo alto com instabilidade hemodinâmica), a prioridade é controlar a perda sanguínea e estabilizar o paciente — e para isso a terapêutica é combinada: corticosteroide em dose plenária, imunoglobulina endovenosa para elevar rapidamente a contagem (efeito útil nas primeiras 24–48 horas) e transfusão de plaquetas quando houver necessidade imediata de hemostasia local ou procedimento. O pulo do gato é entender que as plaquetas transfundidas podem ser destruídas pelo processo imune, mas ainda assim são fundamentais como “ponte” para permitir controle endoscópico, cirurgia ou embolização. Medidas locais (endoscopia terapêutica, radiologia intervencionista) devem ser feitas prontamente quando identificada a fonte do sangramento, com suporte hemodinâmico e terapêutico. Esplenectomia e terapias como rituximabe ou agonistas de TPO têm papel em PTI crônica/refratária, não como primeira linha em sangramento agudo com risco de morte. Fique ligado: agir rápido e em conjunto (clínico + endoscopia/intervenção) salva vida; o importante é combinar terapias para obter hemostasia imediata e depois pensar em estratégias de manutenção.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que transfusão é totalmente contraindicada é um exagero perigoso. Em PTI, transfundir plaquetas pode ter efeito transitório porque os anticorpos podem destruí-las, mas em sangramento com risco de vida as transfusões são indicadas como medida de emergência para permitir hemostasia imediata (por exemplo antes de endoscopia, embolização ou cirurgia). A transfusão costuma ser feita em conjunto com IVIG e corticosteroide justamente para maximizar a sobrevida das plaquetas transfundidas.

Alternativa B: INCORRETA. Esplenectomia é opção em PTI que se torna crônica e refratária ao tratamento médico, geralmente após avaliação e tentativas de terapias imunomoduladoras (meses após o diagnóstico quando há falha). Não se indica esplenectomia como primeira medida em episódio agudo de sangramento digestivo e instabilidade hemodinâmica — nesse contexto o foco é controle imediato com medidas clínicas, IVIG, transfusão e controle local do sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Rituximabe é uma ferramenta importante no arsenal para PTI persistente ou crônica que não responde às terapias iniciais, mas não é a escolha imediata para hemorragia com risco de morte. A ação do rituximabe leva semanas para se manifestar; portanto, em sangramento agudo grave ele não resolve o problema imediato. Primeiro se busca IVIG, esteroide, transfusão e controle local.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: em situações com risco de vida recomenda-se associação de terapias — IVIG para aumento rápido das plaquetas, transfusão de plaquetas quando necessário para hemostasia imediata, e investigação/controle da lesão que está sangrando (endoscopia terapêutica, embolização, cirurgia). Essa abordagem combinada é a prática adequada: trata-se tanto o mecanismo imune quanto a necessidade mecânica de plaquetas para estancar o sangramento e se faz o controle local da fonte.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que medidas locais endoscópicas só são permitidas acima de 100.000 plaquetas/mm³ é equivocada. Não existe esse corte rígido para PTI em contexto de sangramento grave; procedimentos diagnósticos e terapêuticos urgentes podem ser realizados com suporte (transfusão de plaquetas e IVIG) mesmo com contagens muito baixas. O ideal é individualizar: para procedimentos de alto risco algumas equipes querem contagens superiores (p.ex. ≥50.000), mas em hemorragia digestiva com risco de morte não se aguarda atingir 100.000 para tentar controlar a fonte — faz-se suporte e procede-se.

Resposta: Alternativa D