Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o perfil paraneoplásico associado ao câncer de pequenas células. Esse tumor secreta, com frequência, ADH de forma ectópica, levando retenção de água livre e hiponatremia dilucional. No quadro clínico, o que chama atenção são sintomas neurológicos (confusão, náuseas, vômitos, até convulsões) quando o sódio cai para valores baixos (≤ 120 mEq/L). Para fechar o diagnóstico de SIADH é essencial provar que há hiponatremia hiposmolar, osmolaridade urinária inapropriadamente elevada e natriurese aumentada, além de excluir hipófise/hipotálamo (insuficiência adrenal) e hipotireoidismo. No manejo, fique ligado: paciente com sintomas neurológicos agudos precisa de correção cuidadosa com solução salina hipertônica (3%) em bolus, evitando correção excessiva (> 8–10 mEq/L/24h). Para SIADH subaguda ou crônica, início com restrição hídrica, sal e diurético de alça; agentes como ureia oral ou antagonistas V2 (vaptans) são opções seletivas quando indicado. Bater o olho e saber: câncer de pequenas células = SIADH até prova em contrário.

Alternativa A: CORRETA. Hiponatremia por síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) é a explicação clássica para um paciente com câncer de pequenas células que desenvolve hiponatremia severa e sintomas neurológicos. A fisiopatologia envolve secreção ectópica de ADH, retenção de água livre, osmolaridade sérica baixa e urina concentrada com natriurese. O quadro clínico descrito (confusão, náuseas, vômitos, fadiga com Na+ = 120 mEq/L) casa bem com SIADH sintomática. No manejo emergencial desses pacientes, a prioridade é estabilizar e corrigir o sódio com cautela, lembrando os limites de correção para evitar mielinolise osmótica.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pode causar distúrbio de sódio, especialmente em contexto de retenção hídrica, mas costuma vir acompanhada de creatinina elevada, oligúria/anúria, alterações importantes no balanço de potássio e uréia. Além disso, a associação com câncer de pequenas células indica uma causa paraneoplásica mais provável. Na IR aguda, a abordagem diagnóstica e laboratorial (elevação de ureia/creatinina, alterações do débito urinário) difere e não é a explicação mais compatível para hiponatremia isolada com quadro paraneoplásico típico.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de lise tumoral ocorre tipicamente após início de quimioterapia em tumores altamente proliferativos e se caracteriza por hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e hipocalcemia. Não é quadro clássico de hiponatremia isolada; além disso, causa eletrolítica distinta e costuma aparecer nas primeiras 24–72 horas após terapia citotóxica, não como apresentação espontânea de confusão em paciente com câncer de pequenas células sem história de tratamento recente.

Alternativa D: INCORRETA. Metástase cerebral pode causar alterações neurológicas (confusão, vômitos), e lesões cerebrais podem, raramente, estar associadas a distúrbios de sal como SIADH ou perda renal de sal (cerebral salt-wasting). Ainda assim, na prática e no contexto do câncer de pequenas células, a causa mais provável da hiponatremia é a secreção ectópica de ADH pelo próprio tumor primário; além disso, cerebral salt-wasting seria hipovolêmico, com sinais de depleção, o que não é o quadro típico aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Hipercalcemia maligna provoca náuseas, vômitos, confusão e fadiga, mas costuma cursar com hipernatremia relativa ou desidratação pela poliúria osmótica; o achado cardinal é cálcio elevado, não hiponatremia marcada. Portanto, não é a explicação mais plausível para Na+ = 120 mEq/L neste contexto.

Resposta: Alternativa A