Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa (SVM) é sempre sinal de alerta: a prioridade é excluir neoplasia endometrial ou cervical, mas o pulo do gato é saber que a causa mais frequente não é câncer, e sim a atrofia do trato genital inferior decorrente da hipoestrogenemia. Com a queda dos estrógenos há afinamento e fragilidade do epitélio endometrial, do epitélio vaginal e do colo, que podem romper com pequenos traumas e provocar sangramentos escassos e intermitentes. O fluxo costuma ser de pequena intensidade, episódios curtos e recorrentes — exatamente como descrito no caso. O raciocínio clínico é: história e exame especular/palpação, ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial (valor de corte útil em geral ~4–5 mm) e, conforme imagem ou persistência do sangramento, biópsia endometrial ou histeroscopia dirigida. Jamais trate SVM como algo benigno sem antes afastar carcinoma: uma endométrio delgado em imagem e resolução do sangramento reduz bastante a probabilidade de câncer, mas sangramento persistente ou espessamento exige investigação invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma endometrial é uma causa importante e não pode ser negligenciado, especialmente em mulheres mais velhas, nulíparas e com fatores de risco (obesidade, hipertensão, terapia estrogênica sem oposição, anovulação crônica). Contudo, embora a probabilidade individual aumente com a idade, estatisticamente ele é menos frequente que a atrofia entre as causas de SVM. Além disso, o quadro clássico de carcinoma costuma vir com espessamento endometrial à TVUS (>4–5 mm) ou sangramento persistente; por isso a hipótese exige investigação, mas não é a mais comum.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipos endometriais e cervicais são causas relativamente frequentes de sangramento pós‑menopausa e podem provocar episódios intermitentes de pequena intensidade. São mais prováveis quando a imagem mostra uma área focal de espessamento ou massa intracavitária; a confirmação e tratamento geralmente são feitos por histeroscopia e polipectomia. Ainda assim, na população geral com SVM, pólipo é menos frequente que a atrofia.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia de reposição hormonal (principalmente estrogênio isolado) pode causar sangramento intermitente em mulheres na menopausa e aumenta o risco de hiperplasia/câncer endometrial se não houver progestagênio em úteros íntegros. No entanto, nesta paciente a reposição foi interrompida há 10 anos, o que torna improvável que o sangramento atual seja consequência direta da TRH. Além disso, mesmo em usuárias recentes, TRH não é a causa mais comum de SVM quando comparada à atrofia.

Alternativa D: CORRETA. Atrofia endometrial (e vaginal/colpocervical) é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa. A fisiopatologia é simples: falta de estímulo estrogênico leva a mucosas finas e friáveis, que sangram com facilidade. Clinicamente o sangramento tende a ser escasso e episódico, exatamente como no enunciado. O manejo inicial envolve TVUS para avaliar espessura endometrial e, se houver espessamento ou sangramento persistente, biópsia endometrial/histeroscopia. Se a TVUS mostrar endométrio fino (<=4–5 mm) e o sangramento cessar, é razoável conduta conservadora com acompanhamento, sempre mantendo vigilância.

Resposta: Alternativa D