Dica do autor: Na mulher de 41 anos com sangramento uterino anormal e útero aumentado, irregular e móvel equivalente a cerca de 10 semanas, o diagnóstico mais provável é miomatose uterina sintomática. Quando a paciente já completou a prole (laqueada), apresenta anemia secundária ao sangramento (Hb 10 g/dL) e tem sintomatologia persistente há meses, o tratamento definitivo costuma ser a melhor opção. O pulo do gato é bater o olho no cenário: paciente multiparada, sem desejo gestacional, útero de tamanho moderado e móvel → rota vaginal é preferível sempre que viável. A histerectomia vaginal, quando tecnicamente possível, traz menor morbidade (menor dor pós-op, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menor sangramento intraoperatório) em comparação com a via abdominal. Antes da cirurgia, otimizar hemoglobina (ferro oral/EV, considerar ferro IV ou transfusão se necessário) e avaliar imagem (USG) para caracterizar número, tamanho e localização dos miomas; se houver suspeita de patologia maligna ou miomas muito volumosos/adesões pélvicas, a via abdominal pode ser necessária. Miomectomia histeroscópica é indicada apenas para miomas submucosos acessíveis; miomectomia laparotômica ou outros tratamentos conservadores servem quando há desejo de fertilidade. No fim das contas, em mulher com prole completa e anemia por hipermenorragia miomatosa, histerectomia vaginal é a conduta mais razoável quando não existir impedimento anatômico.

Alternativa A: INCORRETA. Miomectomia laparotômica seria indicada quando a paciente deseja preservar a fertilidade ou quando os miomas são grandes/complexos e inviabilizam via minimamente invasiva. No caso em questão a paciente é laqueada e já tem dois filhos; portanto, não há indicação forte para preservar útero. Além disso, a miomectomia, especialmente por laparotomia, tem maior morbidade e risco de recorrência dos miomas e não resolve de forma definitiva o problema hemorrágico em mulheres que não desejam gestação.

Alternativa B: CORRETA. Histerectomia vaginal é a escolha mais adequada: paciente multiparada, sem desejo reprodutivo (laqueada), com sangramento prolongado e anemia, e útero com aumento moderado e móvel — critérios favoráveis para via vaginal. Esta via oferece menor tempo de internação, menos dor e menor risco de complicações tromboembólicas e infecção comparada à abdominal quando a técnica é factível. Deve-se, claro, otimizar a anemia antes do procedimento e assegurar que não haja contraindicações (suspensão vaginal, massa muito volumosa ou suspeita de malignidade).

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia abdominal é uma alternativa válida quando a via vaginal não é possível (útero muito grande, aderências pélvicas, nuliparidade com colo não acessível, suspeita de malignidade), mas tem maior morbidade e tempo de recuperação que a via vaginal. Neste caso específico, com útero de aproximadamente 10 semanas e móvel em mulher multiparada, a via vaginal costuma ser preferida, tornando a histerectomia abdominal menos adequada como primeira escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Miomectomia histeroscópica é indicada para miomas submucosos que protrudem na cavidade uterina e são a causa direta de sangramento. Contudo, a descrição de útero irregular e aumentado em cerca de 10 semanas sugere miomatose intramural/subserosa múltipla — nem sempre tratável por via histeroscópica. Além disso, a paciente não deseja preservação uterina; portanto, esta abordagem conservadora não é a mais apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Observação não é conduta aceitável diante de hipermenorragia sustentada por oito meses com anemia (Hb 10 g/dL) que afeta qualidade de vida. Medidas conservadoras (tratamento farmacológico, DIU de levonorgestrel, agonistas GnRH) podem ser tentadas em pacientes que querem evitar cirurgia ou estão na perimenopausa, mas aqui, com prole completa e desejo de tratamento definitivo, a observação apenas prolongaria a anemia e o sofrimento.

Resposta: Alternativa B