Dica do autor: Numa pessoa com HBsAg reagente e anti-HBc IgM não reagente, o cenário mais provável é de infecção crônica por HBV — não é uma hepatite aguda. O que diferencia o portador crônico inativo do portador crônico replicativo é a combinação de marcadores e parâmetros: HBeAg costuma estar negativo e anti-HBe positivo no inativo; as aminotransferases ficam normalmente em níveis próximos ao normal e o DNA-VHB é baixo ou indetectável. Na histologia, o dano inflamatório é discreto e a expressão do antígeno core (HBcAg) nas células hepatocitárias costuma estar ausente ou muito reduzida no estado inativo, ao passo que, em fases de replicação ativa, o HBcAg pode ser detectado no núcleo/citoplasma. Mesmo o portador inativo precisa de acompanhamento periódico (ALT, HBsAg, carga viral se indicada) e rastreamento de contatos para vacinar os suscetíveis; tratamento só é indicado em presença de atividade virológica e lesão histológica significativa. Fique ligado: HBsAg positivo não é indicação de vacinar o próprio paciente, e a investigação de coinfecções (ex.: vírus delta) deve ser pensada quando houver risco ou piora clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o anti-HDV é dispensável está equivocado: o vírus delta só infecta quem tem HBV, portanto toda pessoa com HBsAg positivo deve ser avaliada para coinfecção por HDV (ao menos uma triagem com anti-HDV, com confirmação por RNA se necessário). Já o anti-HCV pode ser solicitado conforme fatores de risco, mas a afirmação que o anti-HDV é dispensável e o anti-HCV não é uma inversão incorreta da prática clínica.

Alternativa B: INCORRETA. HBeAg e anti-HBe são marcadores quase opostos: HBeAg positivo indica replicação ativa e costuma vir acompanhado de anti-HBe negativo; quando ocorre soroconversão, o HBeAg desaparece e o anti-HBe surge. Em transição (curto período) ambos podem ser detectáveis, mas a regra é não esperar que sejam simultaneamente reagentes como regra permanente.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de HBsAg significa infecção em curso; anti-HBs costuma ser negativo nesses casos. Vacinar um paciente que é HBsAg positivo não tem sentido — a vacina é para suscetíveis (HBsAg negativo, anti-HBs negativo e anti-HBc negativo). Portanto, a conclusão de que por o anti-HBs ser não reagente haveria indicação de vacinação é equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. É necessário investigar e rastrear contatos de um portador de HBV: familiares e parceiros sexuais devem ser testados para HBsAg/anti-HBs e, se suscetíveis, vacinados. Deixar de investigar contatos assintomáticos pode perpetuar transmissão; por isso a busca ativa é recomendada.

Alternativa E: CORRETA. No portador crônico inativo espera-se HBsAg positivo de longa duração, anti-HBc IgM negativo, níveis de ALT próximos ao normal, carga viral baixa/indetectável e pouco ou nenhum dano inflamatório ao exame histológico. Nessa situação, a expressão do HBcAg no fígado costuma estar ausente ou muito reduzida — refletindo baixa replicação viral — o que torna verdadeira a afirmação. O pulo do gato é lembrar que mesmo o inativo exige seguimento, mas não tratamento imediato na ausência de atividade.

Resposta: Alternativa E