Dica do autor: O manejo inicial da ascite hipertensiva na cirrose é, no fim das contas, fisiologia e segurança: a ascite se deve principalmente à retenção de sódio e água por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e de mecanismos de vasodilatação esplâncnica. O pulo do gato é bloquear a ação da aldosterona para reverter essa retenção. Assim, o tratamento de primeira linha é restrição de sódio associada a terapia diurética com antagonista da aldosterona (espironolactona), iniciando em dose baixa e escalonando conforme perda de peso e tolerância. Diuréticos de alça (furosemida) entram como complemento quando necessário — seja para equilibrar potássio, seja para aumentar a resposta —, nunca como primeiro passo isolado. Paracentese de alívio é indicada quando a ascite é volumosa e tensa ou quando há falha/intolerância aos diuréticos; não é rotina em ascite moderada sem complicações. E fique ligado: monitorar peso diário, eletrólitos, creatinina e pressão arterial é essencial para evitar hipovolemia, hipercalemia ou insuficiência renal.

Alternativa A: INCORRETA. Começar já na dose máxima de espironolactona não é a prática correta — aumenta risco de hiperpotassemia e eventos adversos sem necessidade. A conduta correta é iniciar em dose moderada (ex.: 100 mg/dia) e aumentar progressivamente até a resposta (podendo ir até 400 mg/dia se necessário), avaliando eletrólitos e função renal. Além disso, a adição de furosemida não deve ficar condicionada apenas à perda de peso <1 kg/dia; a furosemida se usa para otimizar balanço de potássio e potencializar diurese quando a resposta ao antagonista da aldosterona é insuficiente, mas não substitui o início com espironolactona.

Alternativa B: INCORRETA. Paracentese de alívio é indicada em ascite tensa ou quando há desconforto importante/refratariedade, não como primeira medida rotineira em ascite moderada sem complicações. Propranolol (bloqueador não seletivo) serve para profilaxia de sangramento de varizes, não para tratar ascite — e em pacientes com ascite refratária seu uso deve ser criterioso. Portanto, a combinação proposta não é adequada como tratamento inicial da ascite moderada.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida isolada não é o fármaco de escolha inicial: embora diuréticos de alça ajudem, o mecanismo central da ascite cirrótica é a retenção mediada pela aldosterona, por isso o antagonista de aldosterona é a base. Paracentese imediata também não é necessária em ascite moderada sem sinais de tensão ou complicação.

Alternativa D: INCORRETA. Misturar espironolactona com propranolol em altas doses é problemático — propranolol não trata ascite e doses altas de diurético sem monitorização podem precipitar disfunção renal ou desequilíbrios eletrolíticos. Providenciar paracentese nos primeiros três dias é arbitrário: paracentese só entra se a ascite for volumosa/tense ou se o paciente for refratário/intolerante à terapia diurética, não como passo automático.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar com espironolactona em baixas doses e aumentar conforme controle de peso é a estratégia adequada. Na prática: iniciar espironolactona 100 mg/dia (ou 50–100 mg/dia dependendo do quadro) com restrição de sódio; avaliar perda de peso diariamente e eletrólitos/creatinina a cada poucos dias; escalar a espironolactona progressivamente (ex.: 100 → 200 → 400 mg/dia) até resposta clínica. Se necessário, acrescentar furosemida em dose baixa (ex.: 20–40 mg/dia) para potencializar diurese e controlar potássio. Lembre-se: paracentese terapêutica com albumina fica reservada para ascite volumosa/tense ou refratária e a monitorização é chave para evitar complicações.

Resposta: Alternativa E