Dica do autor: Quando bate o olho num sangramento uterino anormal crônico associado a uma imagem nodular intracavitária no exame por imagem, o pulo do gato é identificar a localização do mioma: submucoso = responsável por sangramento intenso e anemia; intramural/subseroso = mais ligado a dor, aumento uterino e sintomas compressivos. Miomas submucosos projetam‑se na cavidade e perturbam o endotélio, causando metrorragia e fluxo menstrual abundante. Para esses casos, a via terapêutica preferencial é a histeroscopia operatória — permite ressecção direta do mioma, preserva o útero, tem recuperação rápida e corrige o fator anatômico responsável pelo sangramento. Em pacientes anêmicas, correção clínica (ferro, transfusão se necessário) e, em situações selecionadas, preparo com análogos de GnRH pode reduzir volume e facilitar ressecção; já terapias hormonais sistêmicas podem melhorar o sangramento temporariamente, mas não resolvem o problema estrutural causado pelo mioma submucoso.

Alternativa A: INCORRETA. Descrever um leiomioma intramural como causa principal do sangramento e propor acetato de medroxiprogesterona injetável não é a escolha ideal aqui. Mioma intramural costuma causar menorragia somente se de grande volume ou se distorcer a cavidade; além disso, a terapia progestagênica pode reduzir sangramento, mas não corrige a lesão submucosa que, ao protruir na cavidade, é a responsável pelo sangramento excessivo e pela anemia persistente da paciente. Ou seja: controla sintoma, mas não é conduta definitiva para este quadro.

Alternativa B: CORRETA. Leiomioma submucoso encaixa com o quadro clínico (sangramento uterino anormal prolongado, anemia significativa) e com a imagem descrita (lesão nodular intracavitária de 4 cm). A miomectomia histeroscópica é o tratamento de escolha para miomas submucosos que se projetam na cavidade: é conservadora, permite ressecção completa do componente intracavitário, melhora imediatamente o sangramento e corrige a causa estrutural, diminuindo a necessidade de terapias crônicas. Considerações práticas: otimizar hemoglobina antes do procedimento, avaliar tipo de mioma (classificação intracavitária) e, quando indicado, usar preparação pré‑operatória para reduzir sangramento ou volume.

Alternativa C: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é ótima para miomas intramurais ou subserosos profundos, mas é excesso para um mioma submucoso com projeção intracavitária visível: approach via cavidade (histeroscopia) tem menor morbidade e é mais eficaz em eliminar a fonte do sangramento. Além disso, laparoscopia envolve maior risco, tempo operatório e recuperação quando comparada à histeroscopia para esse tipo de lesão.

Alternativa D: INCORRETA. Embora progestágenos como acetato de medroxiprogesterona possam ser utilizados para controle temporário de sangramento, quando há um mioma submucoso de tamanho significativo associado a anemia importante, a terapia medicamentosa isolada é insuficiente como conduta definitiva. A paciente apresenta indicação de correção anatômica por histeroscopia, sobretudo por apresentar sangramento excessivo por meses e hemoglobina de 9,2 g/dL.

Resposta: Alternativa B