Dica do autor: Sangramento em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta. A prioridade é distinguir causas benignas (atrofia urogenital, pólipos, terapia hormonal, lesões cervicais) de neoplásicas (hiperplasia ou carcinoma endometrial). O pulo do gato é usar um exame não invasivo que rapidamente nos diga se o endométrio é fino — cenário que sugere atrofia — ou espesso, o que aumenta a probabilidade de patologia endometrial que exige biópsia. A ultrassonografia transvaginal permite medir a espessura endometrial e detectar massas intra‑cavitárias; é o exame de primeira linha na investigação do sangramento pós‑menopausa. Se a espessura endometrial estiver abaixo do limiar de segurança (geralmente 4 mm), a chance de câncer endometrial é baixa e manejo conservador/observação pode ser considerado, a depender do quadro. Se >4 mm ou se houver imagens sugestivas de pólipo/lesão focal, o próximo passo é a biópsia dirigida — preferencialmente histeroscopia diagnóstica/terapêutica com controle histopatológico ou amostrador endometrial (Pipelle) quando disponível. Fique ligado: o exame citopatológico cervical (Papanicolau) não afasta nem confirma doença endometrial; curetagem cega foi superada pelas técnicas menos invasivas e guiadas quando possível; histerossonografia dá excelente detalhe para lesões intracavitárias, mas costuma ser um passo adicional após a ultrassonografia transvaginal quando há suspeita de pólipo ou sintoma persistente.

Alternativa A: INCORRETA. A coleta de colpocitologia oncótica (Papanicolau) é importante no rastreamento cervical, mas não é adequada como investigação inicial do sangramento pós‑menopausa para avaliar o endométrio. Um Papanicolau normal não exclui hiperplasia ou câncer endometrial. No caso descrito, sem lesões cervicais visíveis e com queixa de sangramento pós‑menopausa, o exame mais útil e informativo inicialmente é a ultrassonografia transvaginal.

Alternativa B: INCORRETA. Histeroscopia cirúrgica permite visualização direta da cavidade uterina e tratamento (remoção de pólipos, ressecção), sendo um excelente método diagnóstico e terapêutico quando há suspeita de lesão focal. Contudo, não é a conduta imediata de escolha como primeiro exame em todo sangramento pós‑menopausa: primeiro faz-se ultrassonografia transvaginal para triagem e para orientar se é necessária histeroscopia. Ir direto para histeroscopia cirúrgica sem imagem prévia não é a atitude mais prática nem a mais coste‑efetiva.

Alternativa C: INCORRETA. A curetagem (dilatação e curetagem cega) foi muito usada no passado para obtenção de material endometrial, mas tem sensibilidade limitada para lesões focais e é mais invasiva. Hoje prefere‑se a biópsia endometrial por aspirado (Pipelle) ou a histeroscopia com biópsia dirigida quando indicado. Assim, curetagem cega não é a melhor conduta imediata diante de sangramento pós‑menopausa; antes, faz‑se imagem (ultrassom) e, se necessário, biópsia dirigida.

Alternativa D: CORRETA. Ultrassonografia endovaginal (transvaginal) é o exame de primeira linha na investigação do sangramento pós‑menopausa. Ela mede espessura endometrial, identifica líquido intrauterino e massas cavitárias, e ajuda a estratificar risco: endométrio ≤4 mm tem baixa probabilidade de câncer e permite abordagem menos invasiva; espessura >4 mm ou achado de massa intracavitária exige complementação com biópsia/histeroscopia. Em mulheres obesas o risco de hiperplasia/câncer é maior por excesso estrogênio periférico, o que torna a ultrassonografia ainda mais pertinente para triagem inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Histerossonografia (saline infusion sonography) melhora a detecção de lesões intracavitárias como pólipos e sinéquias, sendo útil quando a ultrassonografia transvaginal sugere anormalidade ou quando há suspeita de lesão focal apesar da TVUS inconclusiva. Não é, porém, o exame de escolha imediato em toda paciente com sangramento pós‑menopausa; é uma etapa complementar após a ultrassonografia transvaginal.

Resposta: Alternativa D