Dica do autor: A hipertensão arterial resistente (HAR) é uma condição muito relevante na prática clínica e cada vez mais comum, principalmente em pacientes idosos, diabéticos, obesos ou com doença renal crônica. Ela é definida como a pressão arterial acima da meta, apesar do uso de três medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo obrigatoriamente um diurético em dose otimizada, todos em doses adequadas e com boa adesão. Alternativamente, considera-se também HAR quando a pressão está controlada, mas são necessários quatro ou mais fármacos para isso.

Um ponto crucial é entender que nem toda elevação da pressão arterial sob múltiplas medicações representa verdadeiramente uma HAR. Muitas vezes, estamos diante de uma pseudorresistência, que pode ocorrer devido a:

• Técnica incorreta de aferição da PA;
• Adesão irregular ao tratamento;
• Prescrição inadequada (doses subótimas ou combinação ineficaz de medicamentos);
• Efeito do jaleco branco;
• Hipertensão mascarada.

Após afastar essas causas, o próximo passo é considerar hipertensão resistente verdadeira, e nesse momento deve-se iniciar uma investigação sistemática para causas secundárias, sobretudo se a HAR é de início recente após longo período de controle, como no caso clínico da questão.

As principais causas secundárias de hipertensão resistente incluem:

• Hiperaldosteronismo primário: uma das mais prevalentes, marcada por hipocalemia e alcalose metabólica em alguns casos.
• Doença renovascular (estenose de artéria renal): suspeitar em idosos com HAS de início abrupto ou piora súbita da função renal após uso de IECA/BRA.
• Apneia obstrutiva do sono: frequente em obesos, roncadores e com sonolência diurna.
• Feocromocitoma: mais raro, mas importante, geralmente associado a crises hipertensivas paroxísticas.
• Síndrome de Cushing e outras endocrinopatias.
• Coarctação da aorta: mais comum em pacientes jovens, geralmente com discrepância de pulsos entre membros.

A detecção precoce de HAR e sua correta investigação etiológica são fundamentais, pois muitas causas secundárias são potencialmente tratáveis ou até curáveis, o que pode permitir a descontinuação parcial ou total da medicação anti-hipertensiva.

As principais diretrizes (como a Diretriz Brasileira de Hipertensão da SBC e as diretrizes da ACC/AHA) enfatizam que todo paciente com HAR deve ser investigado para causas secundárias, principalmente se houver indícios clínicos ou laboratoriais sugestivos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o paciente preencha critérios de HAS resistente, afirmar que não há necessidade de investigação de causas secundárias é incorreto. A diretriz brasileira recomenda a investigação rotineira de causas secundárias em todos os pacientes com HAS resistente, mesmo que bem aderentes ao tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a opção que melhor traduz o cenário clínico: o paciente tem HAS resistente, com necessidade de investigação de causas secundárias. O fato de ele ter tido um bom controle por anos e, subitamente, perder o controle da PA mesmo com quatro medicações reforça ainda mais a suspeita de alguma condição secundária adquirida ou progressiva, como estenose de artéria renal ou hiperaldosteronismo primário.

Alternativa C: INCORRETA. O termo "hipertensão refratária" refere-se a uma condição mais grave, na qual a pressão arterial não é controlada mesmo com o uso de cinco ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético de alça. Portanto, esse não é o caso do paciente em questão, que está em uso de quatro fármacos.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa propõe o diagnóstico de hipertensão metabólica, o que não é um termo reconhecido nas diretrizes brasileiras ou internacionais. Além disso, afirmar diretamente que a causa é renovascular sem critérios clínicos ou laboratoriais específicos é precipitado. A investigação deve ser ampla, e o diagnóstico etiológico só é fechado após exames complementares.

Resposta: Alternativa B

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