Dica do autor: A síndrome nefrótica se caracteriza pela tríade: proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, 40 mg/m²/hora ou relação proteína/creatinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) e edema, mas também podemos encontrar dislipidemia, achados decorrentes da perda proteica acentuada pela barreira de filtração glomerular. Além das complicações óbvias da lesão renal (como hipertensão arterial e insuficiência renal aguda), o paciente com síndrome nefrótica também está mais suscetível a eventos tromboembólicos (em decorrência da perda da antitrombina III e da proteína S na urina e do aumento da concentração de fibrinogênio, o que origina um estado hipercogulável) e infecções (pela perda urinária do fator B, que contribui para o mecanismo de opsonização das bactérias, redução da síntese de IgG e alteração da função dos linfócitos T), sendo uma das mais comuns a peritonite bacteriana espontânea por bactérias encapsuladas. Nesse caso temos um paciente de 6 anos portador de síndrome nefrótica corticodependente que evoluiu com descompensação renal após um quadro infeccioso viral, algo comum, especialmente em pacientes que requerem o uso contínuo de corticoides para o controle da doença. Após 48 horas de internação o paciente evoluiu com dor abdominal com descompressão brusca positiva, o que deve levantar a hipótese justamente da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), cuja fisiopatologia principal envolve a redução da opsonização devido à perda urinária de proteínas, o que favorece a proliferação bacteriana e a disseminação de infecções. Clinicamente, a PBE se apresenta com ascite, dor abdominal, febre e encontro de mais de 250 polimorfonucleares em líquido ascítico. Por fim, vale lembrar que a PBE é causada principalmente pelo Streptococcus pneumoniae, sendo boas opções terapêuticas o uso de ampicilina ou de cefalosporina.

Alternativa A: CORRETA. A redução da opsonização, causada pela perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento, é o mecanismo fisiopatológico principal que predispõe à peritonite bacteriana espontânea.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o aumento da pressão oncótica e da viscosidade sanguínea possam estar associados a algumas condições de hipercoagulabilidade, não explicam a complicação infecciosa apresentada pela paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A infusão de coloides é usada para correção da hipoalbuminemia, mas não está diretamente relacionada à complicação infecciosa descrita.

Alternativa D: INCORRETA. A perda urinária de proteínas como antitrombina III é mais associada à predisposição à trombose do que a infecções.

Resposta: Alternativa A