Dica do autor: Fibrilação atrial (FA) é uma das principais causas de AVC isquêmico cardioembólico. O objetivo imediato é reduzir risco de nova embolia e controlar sintomas hemodinâmicos: controle de frequência é frequentemente a primeira linha (beta-bloqueador, bloqueador dos canais de cálcio não diidropiridínico ou digoxina, conforme quadro clínico). Para prevenção secundária de AVC em FA não valvular, a anticoagulação oral plena é a medida mais eficaz — anticoagulantes orais diretos (DOACs) têm preferência em muitos cenários por eficácia e menor risco de hemorragia intracraniana versus varfarina, mas a varfarina permanece opção válida quando DOACs são contraindicados ou não disponíveis. Quanto ao momento de iniciar anticoagulação após um AVC isquêmico, o pulo do gato é avaliar tamanho do infarto e risco de transformação hemorrágica: infartos pequenos (como lacunares) e sem sinais de hemorragia geralmente permitem início precoce da anticoagulação (dias), enquanto infartos extensos exigem espera maior; a decisão deve ser individualizada. Cardioversão (elétrica ou farmacológica) logo após um AVC exige cautela — em geral evita-se ritmo imediato sem anticoagulação adequada ou sem exclusão segura de trombo atrial por TEE; mesmo assim, após AVC isquêmico agudo, prioriza-se anticoagulação e controle de frequência antes de buscar restauração do ritmo em muitos casos.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir TEE e, se não houver trombo, fazer cardioversão elétrica imediatamente não é a conduta padrão após AVC isquêmico recente. A cardioversão em contexto de AVC tem risco de provocar nova embolia se não houver anticoagulação adequada ou exclusão muito segura de trombo; além disso, logo após o AVC prefere‑se estabilizar e iniciar anticoagulação conforme o risco de hemorragia. Assim, a proposta de cardioversão elétrica de entrada é arriscada e não indica automaticamente a conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Semelhante à A, sugere TEE seguida de cardioversão química e anticoagulação por quatro semanas após o TEE — essa descrição está fora do padrão. Se a FA tiver duração >48 horas ou desconhecida, a cardioversão exige anticoagulação prévia de 3 semanas ou TEE sem trombo; após a cardioversão costuma‑se manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas, mas no contexto de AVC isquêmico recente a estratégia tem de ser mais cautelosa e individualizada. Além disso, não é correto afirmar rotineiramente que apenas 4 semanas de anticoagulação são suficientes após um evento embólico — a anticoagulação para prevenção secundária costuma ser contínua enquanto persistir o risco (p. ex. FA crônica), salvo contraindicação.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que a anticoagulação plena está contra‑indicada por risco de degeneração hemorrágica é simplista. Há situações em que se adia anticoagulação por risco elevado de transformação hemorrágica (infarto grande, presença de hemorragia na tomografia), mas em infartos pequenos/lacunares sem sinais de sangramento a anticoagulação é usualmente indicada para prevenir novos eventos cardioembólicos. Portanto, não se pode afirmar, em bloco, que anticoagulação está contraindicada neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Controle de frequência com beta‑bloqueador é medida apropriada para FA com resposta ventricular rápida. E, diante de AVC isquêmico cardioembólico em paciente com FA e infarto lacunar sem sinais de hemorragia ou contraindicações, a anticoagulação plena para prevenção secundária é indicada. Embora os DOACs sejam frequentemente preferidos para FA não valvar, a varfarina é uma alternativa válida quando necessário; o ponto-chave é instituir anticoagulação adequada após avaliação do risco hemorrágico e do timing (neste caso, infarto lacunar permite início mais precoce). Assim, a alternativa traduz a conduta essencial: controle de frequência + anticoagulação plena para reduzir recorrência.

Alternativa E: INCORRETA. Beta‑bloqueador para controle de frequência faz sentido, mas associar apenas AAS para prevenção secundária na FA é insuficiente. Antiplaquetários não oferecem proteção equivalente à anticoagulação oral contra eventos cardioembólicos originados na fibrilação atrial; escolher AAS em vez de anticoagulante exp��e o paciente a maior risco de recorrência.

Resposta: Alternativa D