Dica do autor: Na suspeita de colestase extra-hepática, o raciocínio por imagem segue uma sequência lógica: começar pelo ultrassom por ser rápido, barato e eficaz para detectar dilatação das vias biliares — o que já orienta para obstrução extra-hepática. Se houver suspeita de lesão expansiva ou necessidade de estadiamento, a tomografia contrastada de abdome é o passo seguinte, pois define melhor massas, relações vasculares e acometimento regional. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM/MRCP) é a melhor técnica não invasiva para mapear a árvore biliar e caracterizar níveis de obstrução, estenoses e litíase de coledoco sem necessidade de contraste iodado intraductal. A CPRE (ERCP) ocupa papel diagnóstico-terapêutico: antes do advento da MRCP era a ferramenta para diagnóstico, hoje é especialmente empregada para terapêutica endoscópica — extração de cálculos, colocação de próteses e biópsias dirigidas. A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) tem papel restrito no manejo: pode ajudar na busca de metástases ou esclarecer achados indeterminados, mas não é exame de primeira linha para diagnóstico de colangiocarcinoma, tem sensibilidade variável (lesões pequenas ou de menor metabolismo podem não captar) e sofre com falsos positivos em processos inflamatórios. No fim das contas, bater o olho e saber o nível de obstrução (intrahepático vs extra-hepático) e escolher o exame que vai agregar diagnóstico e/ou terapêutica é o pulo do gato.

Alternativa A: CORRETA. A ultrassonografia é realmente o exame de escolha inicial: está disponível, é de baixo custo, não radiotóxica e boa para detectar dilatação das vias biliares e sinais de obstrução extra-hepática. Embora os valores de sensibilidade/especificidade variem entre estudos e dependam do operador e do hábito corporal do paciente, a USG tem alta acurácia para identificar dilatação biliar e é a primeira linha prática no fluxo diagnóstico.

Alternativa B: CORRETA. A tomografia computadorizada com contraste é excelente para identificar massas periampulares e para o estadiamento loco-regional; detecta bem lesões maiores (a sensibilidade aumenta com lesões >2 cm) e mostra invasão vascular, linfonodos e metástases. É verdade que, isoladamente, a TC não determina sempre a natureza histológica do achado (tumor x inflamação), por isso integra o fluxo diagnóstico com outras modalidades.

Alternativa C: INCORRETA. A PET-CT NÃO é o exame de escolha para diagnóstico de câncer de ducto biliar. Colangiocarcinomas apresentam captação de FDG variável — lesões pequenas, de baixo metabolismo ou tumores mucinosos podem não captar bem — e processos inflamatórios/colangite podem gerar falsos positivos. Assim, um foco hipermetabólico na PET não confirma neoplasia nem substitui TC, RM ou biópsia para diagnóstico definitivo. O papel da PET é mais complementar, especialmente na detecção de doença metastática em casos selecionados.

Alternativa D: CORRETA. A CPRE é uma ferramenta diagnóstica e sobretudo terapêutica para coledocolitíase: permite visualização direta da via biliar e intervenção — esfinterotomia, extração de cálculos e colocação de próteses — com taxas de sucesso terapêutico que frequentemente superam 80%. Hoje em dia, pela menor invasividade da MRCP, a CPRE tende a ser reservada quando se planeja tratamento endoscópico.

Alternativa E: CORRETA. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM/MRCP) é a melhor técnica não invasiva para visualizar os ductos biliares e pancreáticos; permite diagnosticar litíase, estenoses e expansões ocupantes de forma detalhada, sem risco de complicações associadas ao contraste intraductal. É especialmente útil quando se quer evitar a CPRE puramente diagnóstica.

Resposta: Alternativa C