Dica do autor: Sangramento retal com muco, tenesmo e sensação de evacuação incompleta em um adulto de 54 anos deve acender a luz vermelha para lesão distal do reto. O pulo do gato é lembrar que a anamnese direciona a topografia: sangue vivo e matéria mucosa, associado a tenesmo, sugere fortemente acometimento do reto ou reto distal. O exame físico que não pode faltar é o toque retal — ele é rápido, de baixo custo e pode identificar massa palpável, sangramento ativo, consistência anormal e relação com o canal anal. Se o toque retal for sugestivo (ou mesmo na presença de sinal clínico alto), o exame endoscópico direto da região distal é o próximo passo diagnóstico imediato: a retossigmoidoscopia flexível permite visualizar reto e sigmoide distal, coletar biópsia e confirmar neoplasia distal. Exames de imagem como tomografia ou ecografia têm papel no estadiamento e avaliação de extensão, não como primeiro exame para diagnóstico endoscópico. Colonoscopia completa é o padrão-ouro para avaliação do cólon quando há suspeita de lesão proximal ou quando se quer avaliar todo o intestino; porém, quando o quadro clínico localiza a lesão no reto e há necessidade rápida de visualização/biópsia do segmento distal, a retossigmoidoscopia flexível tem papel diagnóstico imediato e ágil.

Alternativa A: INCORRETA. O toque retal é realmente o próximo passo no exame físico e está corretamente indicado, mas a tomografia computadorizada não é o exame complementar inicial adequado para confirmar suspeita de câncer retal. A TC tem papel no estadiamento locorregional e na busca de metástases, mas não substitui a avaliação endoscópica com biópsia para diagnóstico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. A palpação abdominal faz parte do exame físico, claro, mas não é o passo seguinte mais sensível para um sangramento anal com tenesmo: o toque retal é imprescindível. Além disso, embora a colonoscopia avalie todo o cólon e seja o exame padrão-ouro para investigação de sangramento intestinal, neste contexto clínico — forte indicação de lesão distal — a retossigmoidoscopia flexível é mais direta e suficiente para visualização e biópsia do reto/sigmoide distal inicialmente.

Alternativa C: CORRETA. O toque retal é o próximo passo lógico no exame físico e pode identificar massa retal. A apresentação com sangue vivo, muco e tenesmo é típica de lesão do reto; por isso o provável diagnóstico é câncer do reto. A retossigmoidoscopia flexível é o exame complementar apropriado para visualizar e biopsiar a lesão distal de forma rápida, confirmando o diagnóstico antes dos exames de estadiamento.

Alternativa D: INCORRETA. Novamente, o toque retal está certo, mas a ecografia pélvica não é o exame complementar indicado para confirmação diagnóstica de neoplasia retal. A eco pélvica pode ajudar em algumas situações ginecológicas ou avaliar massas anexiais, mas não substitui a endoscopia com biópsia para tumores do reto; para estadiamento local, usa‑se ressonância ou endo‑ultrassonografia endorretal em momentos posteriores.

Alternativa E: INCORRETA. A palpação abdominal sozinha não é suficiente como próximo passo e a ecoendoscopia (endoultrassonografia) tem papel no estadiamento local de tumores rectais, não como primeiro exame complementar diagnóstico. Primeiro vem o toque retal e a confirmação endoscópica (retossigmoidoscopia/colonoscopia com biópsia); a ecoendoscopia pode ser solicitada depois para definir infiltração parietal e comprometimento ganglionar.

Resposta: Alternativa C