Dica do autor: Na cirrose, o que manda é a hipertensão portal e suas consequências: varizes esofágicas com risco de sangramento, acúmulo de líquido na cavidade peritoneal (ascite), infecções como a peritonite bacteriana espontânea, disfunção renal funcional (síndrome hepatorrenal) e alterações neurológicas pela encefalopatia portossistêmica. O manejo de sangramento varicoso é um bom exemplo do raciocínio clínico: é necessário combinar medidas hemodinâmicas (suporte, transfusão com alvo conservador), terapia farmacológica vasoativa e endoscopia terapêutica; além disso, a antibioticoprofilaxia reduz mortalidade e recidiva. Para ascite e SBP, o diagnóstico e a estratificação dependem de parâmetros simples do líquido (prot, contagem de PMN) e do contexto clínico. Já a síndrome hepatorrenal continua sendo classificada como uma insuficiência renal funcional, com implicações terapêuticas importantes (expansão volêmica, suspender diuréticos, vasoconstritores + albumina, e, em casos refratários, TIPS ou transplante). E por fim, sinais neurológicos como o asterixis ajudam a identificar encefalopatia, mas não são exclusivos dela — o diagnóstico é clínico e muitas vezes exige excluir outras causas de flutuação do nível de consciência.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a prática consolidada: no sangramento agudo por ruptura de varizes esofágicas deve-se iniciar terapia farmacológica vasoativa (ex.: terlipressina, octreotida/somatostatina) o mais cedo possível, idealmente já na admissão e até antes da endoscopia diagnóstica. Essas drogas reduzem o fluxo portal, facilitam o controle do sangramento e diminuem mortalidade. A endoscopia com ligadura elástica é a terapia endoscópica de escolha para esôfago; escleroterapia é alternativa quando não há disponibilidade. Além disso, a antibioticoprofilaxia é indicada (ceftriaxona ou quinolona conforme cenário) para reduzir risco de infecção e recidiva. Em casos refratários, TIPS é opção salvadora. Resumindo: vasoativo + endoscopia (e antibiótico) é o pulo do gato no manejo inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A ascite é, de fato, uma complicação muito frequente da cirrose — é a causa mais comum de ascite na prática clínica. Porém, a afirmativa que diz que as doenças crônicas do fígado são responsáveis por até 50% das causas de derrame peritoneal subestima a participação hepática; muitas séries mostram que a cirrose responde pela maioria dos casos de ascite (percentual bem acima de 50% em centros de hepatologia). Portanto a ideia principal (ascite frequente na cirrose) está certa, mas o número apresentado não condiz com a realidade epidemiológica geralmente observada.

Alternativa C: INCORRETA. O limiar diagnóstico para peritonite bacteriana espontânea (PBE) no líquor ascítico é neutrófilos polimorfonucleares ≥ 250 células/mm³ (ou PMN ≥ 250/mm³), e não 500. Esse valor de 250 é sensível e deve motivar início imediato de antibiótico empírico (geralmente cefotaxima ou ceftriaxona, ou alternativas segundo sensibilidade local) mesmo antes do resultado da cultura. Valores mais altos aumentam a especificidade, mas esperar chega atrasado; por isso 250 é o corte consagrado.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome hepatorrenal (SHR) é, classicamente, uma insuficiência renal de caráter funcional — causada por vasoconstrição renal intensa secundária a alterações hemodinâmicas portossistêmicas e vasodilatação esplâncnica. Esse caráter funcional continua sendo central para o entendimento e tratamento: maneirismos como suspensão de diuréticos, correção de hipovolemia, albumina e uso de vasoconstritores (terlipressina + albumina) têm efeito terapêutico porque agem sobre a fisiologia subjacente. Dizer que o caráter funcional “não é mais considerado de grande relevância” contraria a fisiopatologia conhecida e a prática clínica atual.

Alternativa E: INCORRETA. O asterixis (flapping tremor) é um achado clássico em encefalopatias metabólicas, frequentemente presente na encefalopatia hepática, mas não é patognomônico — pode ocorrer em insuficiência renal, intoxicações e outras causas de encefalopatia metabólica. É um sinal útil no exame neurológico para chamar atenção para disfunção cerebral de origem metabólica, mas o diagnóstico de encefalopatia portossistêmica é clínico e envolve correlação com histórico, precipitantes, exame e resposta ao tratamento (lactulose, correção de causas precipitantes).

Resposta: Alternativa A