Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) não acontecem por acaso: eles são desencadeados por uma combinação de deficiência absoluta ou relativa de insulina e aumento dos hormônios contrarregulatórios (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento). Esses hormônios promovem gliconeogênese, glicogenólise e lipólise — o que leva à hiperglicemia, diurese osmótica, desidratação e, no caso da CAD, produção acelerada de corpos cetônicos. Os precipitando mais frequentes são eventos agudos que aumentam o estresse metabólico (infecções, síndromes cardiovasculares agudas como IAM, pancreatite, AVC), falhas ou suspensão do tratamento com insulina (incluindo problemas técnicos em bombas de infusão) e outros fatores estressores sistêmicos (trauma, cirurgia, uso de corticosteroides, uso de drogas que afetam a sensibilidade insulínica). No fim das contas, para “bater o olho” em uma situação de hiperglicemia severa pense: estresse/agente precipitante + déficit insulínico = CAD ou EHH — em pacientes jovens e portadores de DM1 a CAD é mais comum; em idosos com DM2 o EHH é mais frequente.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia e suspensão do uso de insulina são, de fato, precipitantes clássicos e bem comuns — pneumonia é uma das infecções mais frequentemente associadas e a suspensão de insulina é causa recorrente, sobretudo em CAD. No entanto, queimaduras, apesar de poderem causar estresse metabólico importante, não estão entre os fatores precipitantes mais comuns na prática clínica diária quando comparadas a sepse, infarto agudo do miocárdio ou falha técnica de bombinha. Por isso a combinação proposta não é a que reúne os três exemplos mais frequentes.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção do trato urinário e infarto agudo do miocárdio são, sim, precipitantes comuns — ITU é uma causa importante de CAD/EHH, especialmente em idosos e em mulheres. Contudo, a tireotoxicose (hipertireoidismo franco) pode aumentar a demanda metabólica e a resistência à insulina, mas não é um dos precipitados mais comuns. Portanto, a tríade não representa os três fatores mais prevalentes.

Alternativa C: CORRETA. Infarto agudo do miocárdio (IAM), sepse (ou infecções graves) e falha da bomba de insulina são exemplos clássicos e frequentemente observados como precipitantes de CAD e EHH. IAM e infecções graves elevam marcadamente hormônios contrarregulatórios, promovendo hiperglicemia e cetogênese; falhas na administração de insulina (técnicas, adesão ou problemas com bombas) geram deficiência insulínica abrupta, cenário ideal para precipitar a crise. Essa combinação reúne três causas de alta frequência e grande impacto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia, pancreatite aguda e não adesão ao tratamento com insulina são todos fatores capazes de precipitar CAD/EHH — pancreatite é um precipitante reconhecido e a não adesão à insulina é comum. Contudo, ainda que plausível, essa alternativa não é a escolhida como melhor por comparação com a tríade da alternativa C que reúne causas mais rotineiras e de maior prevalência relativa (IAM, sepse e falha da bomba) nas estatísticas e na prática clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Infecção do trato urinário e infarto agudo do miocárdio são precipitantes verdadeiros e comuns, mas acromegalia não é uma causa usual de CAD ou EHH. Embora excesso de hormônio do crescimento possa favorecer resistência insulínica crônica, acromegalia não aparece entre os principais precipitantes agudos — logo, a tríade não representa os fatores mais comuns.

Resposta: Alternativa C