Dica do autor: Depois de restaurar o ritmo sinusal, o desafio é manter esse ritmo com segurança. A escolha do antiarrítmico depende muito da presença de doença estrutural do coração e da função ventricular. Em pacientes hipertensos com sobrecarga ventricular esquerda (indício de remodelamento estrutural), drogas que são seguras e eficazes na presença de cardiopatia estrutural devem ser priorizadas. A amiodarona é a opção mais versátil nessas situações: atua principalmente como um antiarrítmico de classe III, tem baixo risco de provocar taquicardias ventriculares polimórficas em coração doente e boa eficácia na manutenção do ritmo sinusal. Por outro lado, outros fármacos — especialmente as classes IC (flecainida/propafenona) e alguns agentes da classe IA/III — podem apresentar maior risco pró-arrítmico ou perda de eficácia quando existe alteração estrutural. Além disso, é preciso balancear eficácia com efeitos adversos de longo prazo; amiodarona é eficaz, mas demanda monitorização (tireoide, fígado, pulmão, pele/olhos) quando usada cronicamente. Por fim, digital, digoxina e quinidina têm papel muito limitado para manutenção do ritmo sinusal e sotalol só é opção em pacientes sem doença estrutural e com monitorização adequada.

Alternativa A: INCORRETA. "Digital" aqui se refere aos digitálicos de forma geral. Esses fármacos (por exemplo, digoxina) são eficazes principalmente para controle de frequência no AF, especialmente em repouso e quando há insuficiência cardíaca associada, mas têm desempenho ruim para manter o ritmo sinusal. Não são indicados para terapia de manutenção do ritmo após cardioversão em paciente com sobrecarga ventricular.

Alternativa B: INCORRETA. Digoxina tem mecanismo vagotônico e auxilia no controle da resposta ventricular, porém não converte nem mantém o ritmo sinusal de forma confiável, sobretudo durante exercício. Além disso, não protege contra recidiva de fibrilação em pacientes com cardiopatia estrutural. Portanto não é a melhor escolha para manutenção do ritmo sinusal neste caso.

Alternativa C: CORRETA. Amiodarona é a droga de escolha aqui: atua como antiarrítmico de amplo espectro, tem eficácia demonstrada na manutenção do ritmo sinusal e é relativamente segura em presença de doença cardíaca estrutural (como sobrecarga de VE). É a opção quando outras drogas com maior risco pró-arrítmico são contraindicadas. Atenção aos efeitos adversos crônicos (tireoidianos, hepatotóxicos, pulmonares, dermatológicos/oftalmológicos) que exigem acompanhamento.

Alternativa D: INCORRETA. Sotalol (classe III com efeito betabloqueador) pode ser eficaz na manutenção do ritmo em pacientes sem cardiopatia estrutural e com boa função ventricular, mas em presença de sobrecarga ventricular/alteração estrutural o risco de arritmias ventriculares e torsades deve ser considerado, e sua segurança é inferior à da amiodarona nesses cenários. Além disso, demanda monitorização da função renal e do intervalo QT.

Alternativa E: INCORRETA. Quinidina é um antiarrítmico da classe IA que tem uso muito limitado atualmente para manutenção do ritmo sinusal, por perfil pró-arrítmico e efeitos adversos. Não é a escolha adequada em paciente com sobrecarga ventricular e existem opções melhores e mais seguras.

Resposta: Alternativa C