Dica do autor: Em pediatria, quando o quadro é de edema periorbitário que progride para anasarca ao longo do dia, com proteinúria claramente positiva e pressão arterial preservada, o diagnóstico que bate à vista é a síndrome nefrótica. O pulo do gato é entender a fisiopatologia: perda maciça de proteínas pela urina (principalmente albumina) leva à diminuição da pressão oncótica plasmática, favorecendo o acúmulo de líquido no interstício; além disso, há retenção renal de sódio e água por mecanismos intrarrenais e neuro-hormonais que perpetuam o edema. Nos meninos de 2 a 6 anos, a causa mais frequente é a doença de lesões mínimas, que responde bem à corticoterapia. No exame de urina o que se espera é proteinúria em faixa nefrótica (frequentemente 3+ ou mais na tira), lipidúria e, em geral, hematuria discreta ou ausente; cilindros podem ser hialinos ou granulosos, mas não tipicamente hemáticos. Ao contrário, síndromes com hematúria franca, hipertensão ou insuficiência renal aguda apontam para quadros diferentes. Fique ligado: confirmar grau de proteinúria com relação proteína/creatinina (spot) ou proteína de 24 h e avaliar albuminemia, lipídios e função renal. No fim das contas, o quadro clínico-laboratorial orienta fortemente para nefrótica antes de outras hipóteses.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite aguda costuma se apresentar com hematúria maciça (urina "cor de coca-cola"), cilindros hemáticos, oligúria e hipertensão arterial mais frequente. Proteinúria costuma ser moderada, não nefrótica, e o edema é mais associado à retenção hídrica aguda; além disso, é comum história pregressa de infecção (ex.: faringite estreptocócica) e alterações nos níveis de complemento. No caso apresentado temos proteinúria intensa, anasarca e pressão arterial preservada — achados mais compatíveis com síndrome nefrótica do que com glomerulonefrite aguda.

Alternativa B: INCORRETA. A nefropatia por IgA (doença de Berger) costuma debutar com hematúria macroscópica episódica que ocorre concomitantemente a infecções respiratórias superiores; proteinúria pode ocorrer, mas raramente em padrão nefrótico na infância inicial. O elemento-chave aqui é a hemorragia urinária evidente mais do que a perda proteica massiva e o quadro de anasarca, portanto não se enquadra no cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) apresenta triade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda; clinicamente o paciente costuma estar com palidez, icterícia, oligúria/diurese reduzida e alterações laboratoriais (LDH elevada, reticulocitose, esquizócitos). Edema pode ocorrer na insuficiência renal, mas a presença de anasarca isolada com proteinúria 3+ e sem sinais de hemólise ou trombocitopenia torna essa hipótese improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção do trato urinário geralmente manifesta-se com disúria, febre, irritabilidade e leucocitúria/bacteriúria no exame de urina. Não é típica a perda proteica em grau nefrótico nem a evolução para anasarca generalizada. Logo, uma ITU não explica adequadamente o conjunto edema difuso + proteinúria 3+ com pressão arterial normal.

Alternativa E: CORRETA. Síndrome nefrótica é o diagnóstico que mais se coaduna com edema progressivo até anasarca, proteinúria em faixa nefrótica (tira 3+ é compatível), hemáticas discretas e presença de cilindros hialinos/granulosos. A pressão arterial pode estar preservada, especialmente nas formas primárias pediátricas como a doença de lesões mínimas — a mais comum em crianças pequenas. Na prática, após suspeita clínica, confirma-se a proteinúria quantitativa e avalia-se albumina sérica e perfil lipídico; o tratamento inicial em criança frequentemente envolve corticoides quando se suspeita doença de lesões mínimas.

Resposta: Alternativa E