Dica do autor: O quadro descrito — sialorreia intensa, sudorese, miose, broncorreias/roncos difusos, dispneia por broncoespasmo, cólicas abdominais e bradicardia — é clássico para intoxicação colinérgica por organofosforados/carbamatos, especialmente em paciente agricultor. O pulo do gato é reconhecer o padrão muscarínico + nicotínico causado pela inibição da acetilcolinesterase, com acúmulo excessivo de acetilcolina nas sinapses. No manejo, duas frentes: atropina para bloquear os efeitos muscarínicos (reduzir secreções, bradicardia e broncoespasmo) e reativadores da acetilcolinesterase, como a pralidoxima, que podem regenerar a enzima phosphorylada se administrados precocemente (antes do processo de “aging”). Ou seja: atropina alivia os sintomas agudos muscarínicos; pralidoxima corrige a causa bioquímica, especialmente importante para fraqueza muscular e risco de paralisia respiratória. Rapidez importa — quanto mais cedo a reativação, melhor o prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Fomepizol é inibidor da álcool desidrogenase usado no metanol e etilenoglicol — não tem papel nenhum em intoxicação por organofosforados. Ou seja, é o remédio certo para outro tipo de envenenamento; aqui, além de não resolver, atrasaria o tratamento correto.

Alternativa B: CORRETA. Pralidoxima (2-PAM) é o reativador de acetilcolinesterase indicado em intoxicação por organofosforados quando houver sinais colinérgicos significativos. Atua quebrando a ligação fosforilada entre o organofosfato e a enzima, reabilitando a AChE — desde que administrada antes do “aging”. Na prática, usa‑se em conjunto com atropina: atropina trata os efeitos muscarínicos imediatos; pralidoxima trata a causa molecular e ajuda nos efeitos nicotínicos (fraqueza muscular, risco de insuficiência respiratória).

Alternativa C: INCORRETA. Flumazenil antagoniza benzodiazepínicos e só é útil em suspeita de sedação isolada por benzodiazepinas. Além disso, pode precipitar convulsões em pacientes com uso crônico de benzodiazepínicos ou em intoxicações mistas. Não tem qualquer utilidade no quadro colinérgico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. N‑acetilcisteína é antídoto para intoxicação por paracetamol (e mucolítico/antioxidante em outras indicações), não para organofosforados. Não corrige a inibição da acetilcolinesterase nem alivia secreções e broncoespasmo colinérgicos.

Alternativa E: INCORRETA. Naloxona é antagonista dos receptores opioides e indicada em intoxicação por opioides (depressão respiratória, miose, consciência deprimida). Apesar da miose ser comum também nos opioides, o conjunto de sinais do caso (sialorreia, sudorese profusa, broncorreia, cólicas e história de agricultor) aponta para toxina colinérgica, não opioid. Naloxona, portanto, não é a escolha correta.

Resposta: Alternativa B