Dica do autor: Para escolher método anticoncepcional aqui a gente precisa pesar 3 coisas: eficácia contraceptiva, segurança cardiovascular e controle do sangramento uterino anormal. O DIU com levonorgestrel age localmente, promovendo atrofia endometrial e redução do fluxo menstrual — é praticamente o pulo do gato quando se quer controlar sangramento intenso e, ao mesmo tempo, oferecer contracepção de longa duração. Paciente com 42 anos, tabagista e hipertensa tem risco aumentado de eventos tromboembólicos e cardiovasculares se exposta a estrogênio sistêmico; somando-se o IMC elevado, os anticoncepcionais combinados (com estrogênio) ficam contraindicados ou pelo menos desfavorecidos. Além disso, o DIU-LNG é eficaz mesmo em pacientes obesas, reduz o volume menstrual e é tratamento conservador comprovado para espessamento endometrial/hiperplasia sem atipias, permitindo acompanhamento sem cirurgia imediata na maioria dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. "Injetável mensal" é ambíguo, mas na prática muitos injetáveis mensais combinados contêm estrogênio e estão contraindicados em fumantes >35 anos e em hipertensos. Os injetáveis apenas com progestágeno (quando usados) têm perfil diferente, mas frequentemente causam irregularidade do sangramento e ganho ponderal; além disso, o uso de preparação sistêmica não oferece a vantagem local de atrofia endometrial que o DIU-LNG proporciona para controlar sangramentos intensos. Para essa paciente, a incerteza quanto ao tipo e os efeitos sistêmicos tornam essa opção inadequada.

Alternativa B: INCORRETA. O adesivo transdérmico é um método combinado (estrogênio + progestágeno) com riscos semelhantes aos da pílula combinada: contraindicado em fumantes >35 anos, aumenta risco tromboembólico e tem eficácia reduzida em obesas. Aqui a paciente tem tabagismo e IMC elevado, o que desestimula o uso do adesivo; além disso, não resolveria de forma tão eficaz o sangramento intenso como o DIU-LNG.

Alternativa C: INCORRETA. A pílula combinada pode regularizar ciclos, mas é formalmente desaconselhada em mulheres >35 anos que fumam e na presença de hipertensão significativa, devido ao risco aumentado de eventos cardiovasculares. Ademais, o perfil sistêmico do estrogênio não é o ideal para uma paciente obesa com sangramento intenso e espessamento endometrial; portanto, não é a melhor escolha aqui.

Alternativa D: CORRETA. O DIU com levonorgestrel oferece alta eficácia contraceptiva, efeito local endometrial (atrofia e redução do sangramento), é seguro em pacientes obesas, hipertensas e em tabagistas — pois evita exposição ao estrogênio sistêmico — e é indicado para manejo de sangramento uterino anormal e hiperplasia endometrial sem atipia. No contexto apresentado (endométrio espesso, biópsia proliferativa e sangramento intenso), é a opção que alia tratamento e prevenção, com baixo risco sistêmico.

Resposta: Alternativa D