Dica do autor: O ponto-chave aqui é o risco combinado de tabagismo em mulher com mais de 35 anos associado ao uso de estrogênio. Estrogênios sistêmicos (como o etinilestradiol das pílulas combinadas) aumentam a coagulação, elevando o risco de trombose venosa e eventos cardiovasculares. Esse risco sobe com a idade e com o hábito tabágico — especialmente quando o consumo é ≥15 cigarros/dia em mulheres com ≥35 anos. Hipertensão também potencializa eventos cardiovasculares quando a paciente usa estrogênios, embora o grau de risco dependa do controle pressórico. No fim das contas, em uma mulher de 36 anos que fuma 20 cigarros/dia, manter um método que contenha estrogênio é contraindicado; a conduta correta é suspender o estrogênio e orientar métodos alternativos sem estrogênio (progestagênio isolado, DIU de cobre ou com levonorgestrel, implante, laqueadura definitiva quando indicada), além de aconselhar cessação do tabagismo e seguimento do controle pressórico.

Alternativa A: CORRETA. É a conduta adequada. Mulher ≥35 anos que fuma ≥15 cigarros/dia apresenta contraindicação ao uso de métodos combinados com estrogênio por risco aumentado de trombose e eventos cardiovasculares. Mesmo com hipertensão controlada e ausência de queixas, o fator idade + tabagismo pesado torna o estrogênio proibitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o contraceptivo só porque a paciente não reclama é erro clássico. A elegibilidade do método não se baseia só em tolerabilidade subjetiva: há riscos clínicos objetivos (idade + tabagismo) que tornam o método inseguro, independentemente de efeitos colaterais relatados.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar a via para transdérmica ou vaginal não elimina o problema: tanto o adesivo quanto o anel vaginal entregam estrogênio sistêmico e, portanto, mantêm o aumento do risco trombótico em mulheres >35 anos que fumam intensamente. A solução não é mudar a via, e sim evitar estrogênio.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a dose de etinilestradiol não resolve a contraindicação. O risco relacionado à combinação idade ≥35 + consumo ≥15 cigarros/dia é relevante mesmo com doses menores de estrogênio; portanto, não se recomenda manter pílula combinada em dose reduzida nessa situação.

Alternativa E: INCORRETA. Mudar para regime contínuo (eliminar a pausa) mantém exposição contínua ao estrogênio, sem reduzir o risco cardiovascular associado ao estrogênio em mulheres com idade e tabagismo como descritos. Assim, não é solução segura.

Resposta: Alternativa A